Bakgrund 

Allergan Norden AB marknadsför läkemedlet Ozurdex. Den aktiva substansen i ozurdex är dexametason. Dexametason tillhör en grupp av läkemedel som kallas kortikosteroider.

Allergan har som pliktexemplar tillsänt IGN marknadsföringsmaterial i form av en presentation. I presentationen jämförs Ozurdex med anti-VEGF avseende antal injektioner (sid 8). Beträffande effekt påstås:

” ⁓2 times better mean visual gain with Ozurdex”

I presentationen (sid 13) påstås även att:

Ozurdex could be considered as first-line treatment

-in pseudophakic eyes,

-in patients with anamnesis of a recent major vascular event and

-in cases with expected poor compliance.

IGN inledde ett initiativärende och anmärkte på att IGN inte kunnat finna stöd i produktresumén för påståendet att Ozurdex är cirka två gånger mer effektivt än anti- VEGF vad avser mean visual gain. IGN anmärkte även på att man inte heller kunnat finna stöd i indikationen för Ozurdex att läkemedlet skulle vara särskilt lämpad som första linjens behandling av patienter som nyligen haft ett ”major vascular event”. Enligt IGN synes dessa påståenden därför strida mot kapitel 1, avdelning 1, artikel 2 i läkemedelsbranschens etiska regelverk (LER).

IGN har, efter det att Allergan inkommit med svaromål, hänskjutit hela anmälningsärendet till NBL med stöd av punkt 23 i arbetsordningen för IGN och NBL.

Allergan har i svaromål till IGN anfört i huvudsak följande. IGN har i ett initiativärende anmärkt på Allergans marknadsföring av Ozurdex. IGN anmärker på en presentation inskickad som pliktexemplar där det förekommer följande påståenden:

1. ⁓2 times better mean visual gain with Ozurdex
2. Ozurdex could be considered as first-line treatment

-in pseudophakic eyes,

-in patients with anamnesis of a recent major vascular event and

-in cases with expected poor compliance.

IGN anser att påståendet ”⁓2 times better mean visual gain with Ozurdex” samt ”Ozurdex skulle vara bättre lämpat till patienter som nyligen haft en kardiovaskulär händelse” saknar stöd i aktuell produktresumé och anser därmed att dessa strider mot kapitel 1, avdelning 1, artikel 2 i LER.

Inledningsvis anser Allergan att ett material av detta slag, ett diskussionsunderlag till en budget impact modell, måste ses och bedömas i sin helhet. Detta innebär att det inte enbart går att bedöma materialet i sig utan att även den muntliga delen måste tas hänsyn till, då den ofta står för mer än hälften av informationen. Att bara se till materialet tar därför informationen ur sitt sammanhang. Eftersom det inte är en kampanj av normalt slag som presenteras av en säljorganisation utan ett diskussionsunderlag till en budget impact modell är detta extra viktigt. Utöver att ta hänsyn till helheten behöver även mottagarna tas i beaktande vid en bedömning. Mottagarna för denna typ av material är budgetansvariga/betalare som får informationen av Market Access specialister. Materialet är således inte att se som en direkt marknadsföring till förskrivare utan just som ett diskussionsunderlag för att presentera budget impact modellen.

Syftet med presentationen och budgetmodellen är att kliniken ska kunna använda sina egna data i modellen för att kunna få en bild av den egna kliniken. I de fall kliniken inte har tillräckliga data för att kunna använda modellen kan de i stället använda sig av de Real World Data (RWD) studier som internationella riktlinjer och klinisk praxis baseras på och som finns presenterade i materialet för diskussion.

1. ” ⁓2 times better mean visual gain with Ozurdex”

Påståendet ”⁓2 times better mean visual gain with Ozurdex” ska ses som en del i den diskussion om de riktlinjer som ligger till grund för klinisk praxis enligt baserade på internationella RWD och som anpassas efter den individuella klinikens praxis. Dessa RWD är välkända och erkända i den kliniska vardagen. Taget ur sitt sammanhang kan påståendet verka vara en jämförelse av den synförbättring som behandling med Ozurdex kan uppnå. Under diskussionen är det dock inte synvinsten med Ozurdex, vars resultat ligger i linje med andra väl kontrollerade studier, som är i fokus. Det är att metaanalysen visar på att för att erhålla samma synförbättring som behandling med anti-VEGF visat i de registreringsgrundande studierna krävs sannolikt också att patienten erhåller samma doseringsfrekvens. En del patienter med diabetes, som också har ett stort vårdbehov jämte ögonaspekten, kan ha svårt att klara av detta. Det finns därmed fog för att hävda att dessa patienter ej är lämpliga för anti-VEGF och behandling med Ozurdex kan vara ett alternativ, vilket också framgår i produktresumén för Ozurdex.

1. ”Ozurdex could be considered as first-line treatment in patients with anamnesis of a recent major vascular event”

Allergan anser att påståendet ”Ozurdex could be considered as first-line treatment in patients with anamnesis of a recent major vascular event” ligger i linje med produkresumén och att påståendet kompletterar, bekräftar och/eller preciserar den. Påståendet baseras på de internationella riktlinjer som finns och måste ses i ett sammanhang med befintliga icke-kortikoida behandlingar, såsom anti-VEGF. Eftersom det enligt SPC-texten för anti-VEGF behandlingar ska iakttas försiktighet med behandling av anti-VEGF på patienter med kardiovaskulära händelser i anamnesen rekommenderas Ozurdex som första linjens behandling till dessa patienter enligt internationella riktlinjer.

Exempelvis:

Lucentis, Varningar och försiktighet: Det finns begränsad data om säkerhet vid behandlingen av patienter med DME, patienter med makulaödem till följd av RVO och patienter med CNV till följd av PM, med stroke eller transitoriska ischemiska attacker i anamnesen. Försiktighet ska iakttas vid behandling av sådana patienter.

Eylea, Varningar och försiktighet: Det finns begränsade data om säkerhet vid behandling av patienter med CRVO, BRVO, DME eller myopisk CNV med en anamnes på stroke eller transitorisk ischemisk attack eller myokardinfarkt de senaste 6 månaderna. Försiktighet ska iakttas vid behandling av sådana patienter.

Allergan anser att påståendet utifrån riktlinjerna kompletterar Ozurdex SPC-text ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Utöver det så står följande i Euretina Guidelines: As first-line therapy, the use of steroids may be considered in patients who have a history of a major cardiovascular event as these patients were excluded from all major anti-VEGF trials. A meta-analysis assessing the risk in anti-VEGF-treated DME patients has shown that high risk patients who received monthly anti-VEGF treatment over the course of two years possibly have an increased risk for death and potentially for cerebrovascular accidents.

Att som företag hänvisa till gällande riktlinjer torde vara inom ramen för produktresumén så länge dessa håller sig inom godkända indikationer. Riktlinjer är levande dokument som kan förändras snabbt och skilja sig mellan länder och mellan regioner inom ett land. Således finns det inga möjligheter för ett företag att kunna infoga dessa i en produktresumé. Det skulle vara jämförbart med att Region Stockholms Kloka Lista infogades i produktresumén.

Sammanfattningsvis anser Allergan att:

−  presentationen måste ses tillsammans med den muntliga diskussionen för att på ett riktigt sätt kunna bedömas,

−  presentationen inte är av marknadsföringsmässig karaktär, utan ska ses som ett diskussionsunderlag i samband med presentation och genomgång av en budget impact model.

NBL:s bedömning

Allergans marknadsföringsmaterial av Ozurdex i form av en presentation innehåller två påståenden som IGN har anmärkt på. Dels påståendet ”⁓2 times better mean visual gain with Ozurdex”, dels ”Ozurdex could be considered as first-line treatment in patients with anamnesis of a recent major vascular event”. NBL har att bedöma om dessa påståenden är förenliga med kapitel 1, avdelning 1, artikel 2 i LER. Vid denna bedömning är det inte möjligt för NBL att beakta vad som kan förekomma vid ett framtida muntligt anförande när det skriftliga materialet presenteras. Den skriftliga informationen måste vara förenlig med LER även när den ses för sig under de förutsättningar som tidigare stipulerats i NBL:s praxis 975/13.

Enligt kapitel 1, avdelning 1, artikel 2 i LER är det den produktresumé som fastställts för ett läkemedel som utgör den sakliga utgångspunkten för informationen om läkemedlet. Enligt den lydelse av bestämmelsen som trädde i kraft den 1 juli 2021 och rådande praxis, kan, utöver uppgifter som är direkt hämtade ur produktresumén eller som kan härledas ur den, också andra uppgifter användas i informationen. Detta förutsätter att uppgifterna kompletterar produktresumén, genom att bekräfta eller precisera uppgifter i den, och att uppgifterna är förenliga med informationen.

NBL finner att påståendet ” ⁓2 times better mean visual gain with Ozurdex” varken bekräftar eller preciserar produktresumén, och inte heller på något vis kan härledas via jämförande av Ozurdex produktresumé med en anti-VEGF produktresumé, och således saknar stöd i produktresumén. Allergan har genom detta påstående således handlat i strid mot kapitel 1, avdelning 1, artikel 2 i LER.

Vad avser påståendet ”Ozurdex could be considered as first-line treatment in patients with anamnesis of a recent major vascular event” konstaterar NBL att påståendet baseras på internationella riktlinjer som rekommenderar Ozurdex som första linjens behandling av anti-VEGF på patienter med kardiovaskulära händelser i anamnesen. Med beaktande av detta, samt att det inte noterats några nationella riktlinjer som motsäger detta och att påståendet håller sig inom indikationen för läkemedlet, får det anses att påståendet kompletterar produktresumén genom att bekräfta och precisera uppgifter i den samt att påståendet är förenlig med informationen i den.

 NBL- avgift

Allergans överträdelse är av normalgraden och avgiften ska uppgå till 110 000 kronor.

Slutsats

NBL finner, med hänvisning till kapitel 1, avdelning 1, artikel 2 i Läkemedelsbranschens etiska regelverk, att Allergan har handlat i strid mot god sed på läkemedelsinformationens område genom att i en skriftlig presentation använda sig av påståendet ” ⁓2 times better mean visual gain with Ozurdex”, vilket saknar stöd i produktresumén för aktuellt läkemedel.

NBL finner inte skäl till anmärkning på anförda grunder mot påståendet att ”Ozurdex could be considered as first-line treatment in patients with anamnesis of a recent major vascular event”.

Allergan uppmanas att vid framtida utformning av sin läkemedelsinformation beakta vad NBL här har anfört och att senast två veckor från datumet för detta yttrandes avgivande dels bekräfta att denna uppmaning kommer att följas, dels i mejlsvar till NBL meddela att yttrandet mottagits.

Allergan ska efter fakturering från LIF Service AB betala en NBL-avgift om 110 000 kr.

_______________________

 

Detta yttrande har avgivits av ordföranden Severin Blomstrand, de företagsanknutna ledamöterna Birgitta Strinnholm, Johanna Blom, Rikard Pellas, Camilla Poljén, Susanna Oskarsson och Catherina Koninska, de medicinskt sakkunniga Synnöve Lindemalm och Ove Andersson samt företrädarna för allmänintresset Inge Eriksson, Ingrid Burman och

Mårten Lindström.

 

I ärendets behandling har också medverkat vice ordföranden Ingemar Persson och suppleanten Bernt Åslund.

 

På bedömningsnämndens vägnar

Severin Blomstrand                                                                                                                                                                 

Seyran Yildiz