Bakgrund
Chiesi Pharma AB marknadsför läkemedlet Trimbow NEXThaler. Marknadsföringen sker genom en folder/leave behind, ”Nyhet – Trimbow NEXThaler”, som distribueras av Chiesi. Läkemedlet är ett inhalationspulver som används för att göra det enklare att andas för patienter med KOL. Läkemedlet innehåller de aktiva substanserna beklometasondipropionat, formoterolfumaratdihydrat och glykopyrronium.
GSK skickade den 22 oktober 2021 en upphörandeuppmaning till Chiesi i vilken bolaget påtalade felaktigheter i foldern samt brister i efterlevnad av läkemedelsbranschens etiska regelverk (LER). Som svar på detta angav Chiesi att man skulle ta fram en uppdaterad version av foldern med vissa tillägg och förtydliganden. GSK ansåg dock att innehållet i foldern, även med de ändringar Chiesi ämnade göra, var fortsatt missvisande och anmälde därför Chiesi för marknadsföring i strid med kapitel 1, avdelning 1, artikel 1, 2, 4 och 12 i LER den 9 november 2021. GSK:s anmärkningar på innehållet i foldern bestod i att GSK ansåg att Chiesi på ett vilseledande sätt jämfört inhalatorerna NEXThaler och Ellipta (anmärkning 1), att Chiesis användning av begreppet ”inhalationsräknare” för NEXThaler var vilseledande (anmärkning 2) samt att det saknades stöd för Chiesis påstående ”Når både stora och små luftvägar” (anmärkning 3).
IGN fann i beslut den 17 december 2021 inte anledning till någon anmärkning mot Cheisi på de grunder som anförts i GSK:s anmälan.
GSK har överklagat IGN:s beslut till NBL och anfört i huvudsak följande.
IGN har fattat felaktigt beslut i ärendet gällande samtliga anmärkningar.
Gällande anmärkning 1: IGN anger i sin kommentar gällande denna anmärkning att IGN inte finner stöd i LER för uppfattningen att marknadsföringen av inhalatorer antingen ska begränsas till företagets egen inhalator eller omfatta samtliga inhalatorer på marknaden. Chiesi har i detta fall valt att – i en produktbroschyr för Trimbow NEXThaler – lägga/exponera egenskaper för den egna inhalatorn vid sidan av egenskaper för GSK:s inhalator vilket då helt uppenbart gör det till en ej rättvisande, ej saklig, ej vederhäftig och vilseledande jämförelse. Det ska beaktas att detta inte är en inhalatorbroschyr som visar på inhalatorernas egenskaper - utan en produktbroschyr för ett specifikt läkemedel - vilket gör tydligt att detta blir ett sätt att differentiera den egna produkten (Trimbow NEXThaler) mot en konkurrerande produkt (Trelegy Ellipta) - och därmed vilseledande jämföra sig mot annan utvald produkt. GSK anser att IGN förbiser den otillbörliga jämförelse som detta är och ser fram emot NBL:s prövning av detta eftersom det kommer att bli vägledande för hur urval av egenskaper hos inhalatorer kan jämföras och exponeras mot konkurrents inhalator samt användas som argument för produkten i en produktbroschyr.
Gällande anmärkning 2: IGN anger i sin kommentar gällande denna anmärkning att IGN bedömer att beskrivningarna i foldern av hur respektive räknare fungerar är sakligt korrekta. Innebörden av begreppet ”inhalationsräknare” framgår på ett tydligt sätt och är därmed enligt IGN inte vilseledande. Även om innebörden av begreppet ”inhalationsräknare” framgår på ett tydligt sätt - så är det inte begreppet som anges i godkänd produkttext där begreppet ”dosräknare” är det som används och godkänts. Av den anledningen anser GSK användningen av begreppet ”inhalationsräknare” som missvisande och vilseledande. GSK anser här att IGN förbiser att ett annat begrepp än det som anges i godkänd produkttext används och ser fram emot NBL:s prövning av detta eftersom det kommer att bli vägledande för vilken möjlighet man har att använda andra begrepp och beskrivningar för en inhalationsbehandlings egenskaper än de som finns angivna i godkänd produkttext.
Gällande anmärkning 3: IGN anger i sin kommentar till denna anmärkning följande: ”Enligt artikel 2 LER (kapitel 1, avdelning 1) så utgör produktresumén den sakliga utgångspunkten för informationen om läkemedlet. Dock anges även: Utöver uppgifter direkt hämtade ur produktresumén, eller som kan härledas ur den, kan också andra uppgifter användas i informationen. Detta under förutsättning att sådana uppgifter kompletterar produktresumén, genom att bekräfta eller precisera uppgifter i den, och att uppgifterna är förenliga med informationen i produktresumén.
IGN bedömer att påståendet ”Når både de stora och små luftvägarna”, med angivande av referenser enligt svar på upphörandeuppmaning, kan sägas komplettera produktresumén och att uppgifterna är förenliga med informationen i produktresumén.”
Till skillnad från IGN är GSK:s uppfattning fortsatt att den redogörelse Chiesi gör med hänvisning till dokumentation både i produktresumén för Trimbow NEXThaler - och med andra referenser - inte kan anses bekräfta eller precisera uppgifter som finns i produktresumén och dämed motivera möjligheten att använda argumentet ”Når både de stora och små luftvägarna”. För att underlag/dokumentation till detta påstående ska kunna anses/bedömas som bekräftande eller preciserande av uppgifter i produktresumén måste data och uppgifter finnas i produktresumén som på något sätt anger att läkemedelspartiklar ”når ut till både de stora och små luftvägarna”. Det gör det inte - och GSK förstår därmed inte hur IGN kan göra motsatt bedömning om att deras hänvisningar skulle bekräfta eller precisera uppgifter i produktresumén för läkemedlet Trimbow NEXThaler. Därmed anser GSK att IGN:s bedömning är felaktig och ser även här fram emot NBL:s prövning av detta eftersom det kommer att bli vägledande för vilken typ av data man kan använda för att hävda att de bekräftar eller preciserar uppgifter i produktresumén när man stödjer sina produktargument i marknadsföringsmaterial.
GSK förtydligar avslutningsvis att bolaget överklagar IGN:s beslut gällande ärendets samtliga punkter och ser fram emot NBL:s prövning av hela ärendet.
Chiesi har yttrat sig över innehållet i GSK:s överklagande och har anfört i huvudsak följande.
Gällande anmärkning 1: Både den ursprungliga foldern och den uppdaterade versionen, har ett tydligt primärt syfte: Att informera om nyheten att Trimbow nu också finns i pulverform i inhalatorn NEXThaler för KOL-patienter. Ett av de sekundära syftena var att redovisa skillnaden mellan de olika inhalatortyperna (inhalationsräknare samt dosräknare) och inte mellan specifika inhalatorer. Detta då Trimbow inte tidigare funnits i pulverform. GSK identifierade dock sin medicintekniska produkt, Ellipta, i Chiesis redovisning varför Chiesi på GSK:s uppmaning valde att förtydliga foldern med tydlig referens till Trelegy Ellipta, fass.se, något som IGN i sitt beslut bedömde som fullgod jämförelse enligt LER.
Det är mycket tydligt att jämförelsen på sidan 3 gäller inhalatorernas tekniska funktion och inte läkemedlens produktegenskaper.
Chiesi har tagit del av NBL:s vägledande uttalande i ärende 1072/20 där nämnden konstaterar att marknadsföringsåtgärder som avser en medicintekniskprodukt i detta fall utgör en del av marknadsföringen för läkemedlet. NBL konstaterar vidare: Det ligger dock inte inom NBL:s uppdrag att uttala sig om huruvida påståendena om inhalatorns funktion är i enlighet med det regelverk som gäller för medicintekniska produkter.
Chiesi vidhåller därtill att det med stöd i det medicintekniska regelverket är möjligt att jämföra den tekniska funktionen hos två inhalatortyper, utan att det ska uppfattas som en jämförelse mellan läkemedlens produktegenskaper och effekter. Dessutom finns Ellipta inhalatorn tillgängligt med ett antal olika läkemedelskombinationer.
Gällande anmärkning 2: Det är en signifikant skillnad i funktionen mellan de båda inhalatortyperna som beskrivs i respektive produktresumé.
Avsnittet i NEXThalers produktresumé som beskriver inhalatorns funktion ger stöd för att benämna NEXThaler inhalatorn som en ”inhalationsräknare”.
Utdrag från produktresumén; ”OBS! Antalet inhalationer som visas i fönstret på höljet räknar inte ner när skyddslocket stängs om patienten inte har inhalerat genom inhalatorn. Patienten ska uppmanas att endast öppna inhalatorns skyddslock när det behövs. Om patienten har öppnat inhalatorn men inte inhalerat och skyddslocket stängs går dosen tillbaka till pulverbehållaren i inhalatorn och nästa dos kan inhaleras säkert.”
Mot bakgrund av det ovan anförda vill Chiesi även hänvisa till IGN:s beslut i denna fråga:
”IGN bedömer att beskrivningarna i foldern av hur respektive räknare fungerar är sakligt korrekta. Innebörden av begreppet ”inhalationsräknare” framgår på ett tydligt sätt och är därmed enligt IGN inte vilseledande.”
Gällande anmärkning 3: Det finns en stark koppling mellan extrafina partiklar och depositionen i olika delar av lungträdet. Redan åberopade deponeringsstudier i ärendet stödjer Chiesis påstående för Trimbow NEXThaler. Trimbows extrafina partiklar som når både stora och små luftvägar ger den i produktresumén, beskrivna, kraftfullare effekten av steroiden.
Det är omvittnat att sättet att skriva produktresuméer har harmoniserats under de senaste (tiotals-) åren, vilket har lett till att deponeringsstudier inte längre redovisas fullt ut i produktresuméerna.
Produktresumén för det tidigare registrerade läkemedlet Innovair NEXThaler (dvs samma extrafina substanser som för Trimbow minus glykopyrronium) innehåller därmed information om depositionen hos astmapatienter: ”I en studie med radioaktivt läkemedel, studerades depositionen hos vuxna astmapatienter, visade en hög andel av läkemedlet (uppskattad 42 % av den nominella dosen) deponeras i lungan, med en homogen deponering genom luftvägarna. Dessa karaktäristiska egenskaper stödjer användningen av en låg dos kortikosteroid med förbättrade lokala farmakodynamiska effekter, vilka visade sig vara ekvivalenta med motsvarande inhalationslösning (se Klinisk erfarenhet).”
Chiesi har påvisat evidens om att Trimbow (både i spray och pulverform) tack vare den extrafina partikelformuleringen når både de stora och små luftvägarna. Detta ger (som också är inkluderat i produktresumén) en kraftfullare steroideffekt, som resulterat i justering av steroiddosen med 2,5 ggr lägre steroiddos än konventionella steroidformuleringar vilket i sin tur medför en lägre systemisk exponering och lägre cortisol suppression.
För behandlande läkare är det av vikt att kunna individanpassa behandlingen för patienter med moderat till svår KOL, varför det bland annat finns ett behov för vården att få kännedom kring hur långt ner i lungträdet ett läkemedel väntas nå. Därför är det, i detta fall, av stor betydelse att denna egenskap belyses i vår kommunikation. Att inte göra det, vore att undanhålla fakta, som av förskrivare kan bedömas ligga till grund för att kunna erbjuda individanpassade behandlingar.
IGN:s konklusion rörande GSK:s anmärkning 3 i sitt beslut: ”IGN bedömer att påståendet ”Når både de stora och små luftvägarna”, med angivande av referenser enligt svar på upphörandeuppmaning, kan sägas komplettera produktresumén och att uppgifterna är förenliga med informationen i produktresumén.”
Avslutningsvis bestrider Chiesi alltjämt GSK:s överklagan på samtliga punkter.
NBL:s bedömning
GSK har framfört tre anmärkningar avseende foldern Chiesi har distribuerat i sin marknadsföring av läkemedlet Trimbow NEXThaler.
Vad avser anmärkningen om jämförelsen mellan inhalatorerna NEXThaler och Ellipta konstaterar NBL inledningsvis att det inte finns något krav i LER som innebär att ett företag måste jämföra alla jämförbara objekt som finns på marknaden. Av kapitel 1, avdelning 1, artikel 12 i LER framgår att de objekt som ingår i jämförelsen ska vara utvalda på ett rättvisande sätt. Det har i förevarande ärende inte framkommit någon anmärkning om att urvalet av jämförbara objekt inte skett på ett rättvisande sätt. Vidare konstaterar NBL att Chiesi jämför en specifik funktionalitet/mekanism på inhalatorn. Det kan därför inte heller anses relevant att inkludera alla tillgängliga inhalatorer i jämförelsen.
Gällande anmärkningen om användningen av begreppet ”inhalationsräknare” för NEXThaler konstaterar NBL att det i produktresumén förklaras att det är antalet inhalationer som räknas ner och inte antalet doser. Det framgår således av produktresumén att det är så den medicintekniska produkten fungerar. Det är därför inte vilseledande att använda begreppet ”inhalationsräknare” trots att begreppet ”dosräknare” har använts i produktresumén.
Vad avser anmärkningen om att Chiesis påstående ”Når både stora och små luftvägar” inte har stöd i produktresumén konstaterar NBL inledningsvis följande. Enligt kapitel 1, avdelning 1, artikel 2 i LER är det den produktresumé som fastställts för ett läkemedel som utgör den sakliga utgångspunkten för informationen om läkemedlet. Enligt den lydelse av bestämmelsen som trädde i kraft den 1 juli 2021 och rådande praxis, kan, utöver uppgifter som är direkt hämtade ur produktresumén eller som kan härledas ur den, också andra uppgifter användas i informationen. Detta förutsätter att uppgifterna kompletterar produktresumén, genom att bekräfta eller precisera uppgifter i den, och att uppgifterna är förenliga med informationen.
NBL konstaterar att påståendet ”Når både stora och små luftvägar” kompletterar NEXThalers produktresumé, genom att bekräfta och precisera de uppgifter Chiesi hänvisat till som återfinnes under rubriken farmakologiska egenskaper i produktresumén: ”Trimbow är i genomsnitt mycket mindre än de partiklar som erhålls med icke-extrafina formuleringar. För beklometasondipropionat resulterar detta i en kraftfullare effekt än formuleringar som ger icke-extrafina partiklar (100 mikrogram extrafint beklometasondipropionat i Trimbow motsvarar 250 mikrogram beklometasondipropionat i en icke‑extrafin formulering”. Uppgifterna är förenliga med informationen. Det finns därför stöd för påståendet i produktresumén.
NBL följer således IGN:s beslut avseende samtliga anmärkningar.
NBL-avgift
Om NBL efter överklagande fastställer ett beslut av IGN ska anmälaren betala - utöver den avgift som IGN fastställt – en avgift som NBL fastställer. NBL bestämmer avgiften till 50 000 kr.
Slutsats
NBL fastställer IGN:s beslut IGN374.
GSK ska efter fakturering från LIF Service AB betala den i IGN:s beslut angivna IGN- avgiften om 50 000 kr samt en NBL-avgift om 50 000 kr, dvs. totalt 100 000 kr.
_______________________
Detta yttrande har avgivits av ordföranden Severin Blomstrand, de företagsanknutna ledamöterna Anders Ottenblad, Johanna Blom, Rikard Pellas, Camilla Poljén, Susanna Oskarsson och Catherina Koninska, de medicinskt sakkunniga Synnöve Lindemalm och Ove Andersson samt företrädarna för allmänintresset Inge Eriksson, Ingrid Burman och Mårten Lindström.
I ärendets behandling har också medverkat vice ordföranden Ingemar Persson och suppleanten Bernt Åslund.
På bedömningsnämndens vägnar
Severin Blomstrand
Seyran Yildiz