Bakgrund:
En anmälan daterad 2020-06-25 från en privatperson angående minimiinformation i en annons för Fragmin inkom med papperspost till LIFs kansli. Anmälan var underskriven med namn men utan angivande av kontaktuppgifter. Vid anmälan från privatperson är det IGNs praxis att efterhöra med anmälaren om vederbörande önskar vara anonym i korrespondens med det anmälda företaget och i framtida publicering av ärendet i LIFs databas. I detta fall kunde IGN i avsaknad av kontaktuppgifter inte fastställa huruvida anmälaren önskade vara anonym eller inte och valde därför, för att inte eventuellt mot anmälarens vilja publicera hens namn, att i ärendet hantera anmälaren som anonym.

 

Fragmin är indicerat för:

Behandling av akut djup ventrombos och lungemboli när trombolytisk behandling eller kirurgi inte är aktuell.
 

Trombosprofylax-antikoagulation vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys och hemofiltration.
 

Trombosprofylax vid kirurgi.
 

Profylax till patienter med kraftigt ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt immobiliserade pga akut sjukdomstillstånd som t ex hjärtinsufficiens, andningsinsufficiens, allvarlig infektion.
 

Instabil kranskärlssjukdom (instabil angina och icke Q-vågsinfarkt).
 

Cancerpatienter: Behandling och sekundärprevention av djup ventrombos och lungemboli.

 

ATC kod: B01AB04

 

Excerpt: Aktualiserad artikel i ärendet: artikel 17 (kapitel 1, avdelning 1) Läkemedelsbranschens etiska regelverk (LER).

Anmärkning

Anmälan:

Anmälan gällande läkemedelsinformation (s.k. minimiinformation)

Jag vill anmäla uttalade brister och avvikelser i minimiinformation för läkemedlet Fragmin i annonsen "Hennes cancer är under kontroll.", riktad mot hälso- och sjukvårdspersonal, och som återfinns i tidskriften Vaskulär Medicin 2020, Volym 36, Nr. 2, sid 6. Var god se internet URL: http://hypertoni.org/sites/default/files/magazine/pdf/vm 2-20 ma.pdf

Mina anmälningspunkter baseras på IGN:s vägledande dokument för minimiinformation Kommentar till LERs regler om minimiinformation, i texten nedan kallad "dokument". Internet URL:https://www.lif.se/globalassets/etik/dokument/kommentar-till-lers-regler-om-minimiinformation.pdf

Bakgrund

IGN poängterar i sitt dokument att huruvida kravet på minimiinformation är uppfyllt eller inte skall bedömas utifrån hela informationsenheten. Vid en samlad helhetsbedömning av minimiinformationen för Fragmin anser jag att minimikraven på en korrekt och fullständig sådan inte är uppfyllda. Fragmin är ett effektivt men potent läkemedel som kan ge mycket allvarliga biverkningar. Därför är det av största vikt att minimiinformationen är korrekt och tillräckligt informativ givet det begränsade utrymmet som ges i en helsidesannons. IGN påpekar vidare i sitt dokument att vissa uppgifter måste utformas och placeras så att de kan antas uppmärksammas även vid ganska snabb och flyktig kontakt med informationen.
Även här brister Fragmin i sin minimiinformation.

Nedan återfinns mina anmärkningar i den ordning som fel, brister och avvikelser framkommer vid kronologisk genomläsning av minimiinformationen för Fragmin i ovan nämnda annons. Anmärkningarna åtföljs av mina kommentarer baserade på IGN:s vägledande dokument.

Anmärkningar mot minimiinformation

l . Fragmin@ (dalteparinnatrium)

Kommentar: Här saknas benämningen "Verksam beståndsdel: dalteparinnatrium", var god se resonemang på sidan 2 i IGN:s dokument.

1. "dalteparin" och "dalteparinnatrium"

Kommentar: Inkonsekvent användning av beteckningen på verksam beståndsdel. I textrutan till vänster i annonsen, vilket är den första gången som den verksamma beståndsdelen nämns, skrivs "dalteparin" och likaså i den senare delen av minimiinformationen. På andra ställen i annonsen skrivs "dalteparinnatrium". I produktresumén är den verksamma beståndsdelen "dalteparinnatrium". Intrycket av verksam beståndsdel blir motsägelsefull, förvirrande och ologisk då beteckningen på verksam beståndsdel blandas.

1. Injektionsvätska

Kommentar: Enligt produktresumén får läkemedlet inte administreras intramuskulärt utan endast subkutant eller intravenöst. Detta framkommer inte någonstans i minimiinformationen. En logisk plats vore att skriva administrationssätt i nära samband med "Injektionsvätska" t.ex. "Injektionsvätska. Får endast administreras subkutant eller intravenöst."

1. Symbol "F" för Förmånsstatus saknas

Kommentar: Som IGN påpekar i sitt dokument skall uppgifter utformas så att de antas uppmärksammas vid ganska snabb och flyktig kontakt med informationen. I FASS används symbolen "F", och denna symbol återfinns vanligtvis i direkt anslutning till uppgiften om "Rx". Symbolen "F" är betydligt lättare att uppfatta vid snabb och flyktig kontakt än samma information utskriven i text.

1. Saknas uppgift om farmakologisk/farmakoterapeutisk grupp

Kommentar: Citerat ur IGN:s dokument: "När det gäller kravet på uppgift om farmakologisk grupp skall framhållas att enligt vad som ursprungligen sades vid artikelns tillkomst avses härmed inte den s.k. ATC-koden i Fass. Istället var avsikten att grupptillhörighet skall skrivas ut i klartext med benämningar som exempelvis analgetikum [. . .]".

Att ange enbart "BOIAB04" är således fel ur två aspekter. För det första skall grupptillhörighet anges, i detta fall "Farmakoterapeutisk grupp: Antikoagulantia" enligt produktresumén. För det andra skall siffrorna inte skrivas ut enskilt, utan istället skall dessa anges tillsammans med "ATC-kod" för att undvika förvirring; "ATC-kod: BOIAB04".

1. Läkemedlets styrka

Kommentar: Annonsen är tydligt riktad mot cancerpatienter, var god se ordval, bild och text i annonsen. I produktresuméns text står: "Cancerpatienter: Behandling och sekundärprevention av djup ventrombos och lungemboli. Den totala dagliga dosen bör ej överskrida 18 000 IE." I minimiinformationen anges samtliga styrkor på Fragmin inklusive 25 000 IE. Den senare överskrider maximal dygnsdos för cancerpatienter. IGN skriver i sitt dokument att "Man kan t.o.m. tänka sig att det skulle strida mot artikel 2 eller 4 att ange en annan styrka som inte passar för situationen i fråga.". Det strider således mot LER att ange en högre styrka (25 000 IE) i minimiinformationen för behandling av cancerpatienter än den som förordas i produktresumén (18 000 IE).

1. Saknas uppgifter om konserveringsmedel        

Kommentar: Citat ur produktresumén: "Fragmin 10000 IE/ml och Fragmin 25000 IE/ml, injektionsvätska, lösning, innehåller bensylalkohol som konserveringsmedel. Bensylalkohol kan eventuellt passera placenta. Fragmin utan konserveringsmedel ska därför användas under graviditet." Det saknas uppgift i minimiinformationen om att vissa beredningar av Fragmin innehåller konserveringsmedel vilket torde vara en viktig uppgift vid behandling av gravida.

1. Saknas uppgift om behandling med Fragmin vid graviditet

Kommentar: Det kan vara aktuellt att behandla en gravid kvinna med Fragmin. Därför borde uppgift om behandling vid graviditet finnas i minimiinformationen, t.ex. "Graviditet: Kategori A."

1. Viktig information ur produktresumén om Varningar och försiktighet saknas

Kommentar: Viktig information gällande nedanstående tillstånd/situationer återfinns i produktresumén, men saknas i minimiinformationen. Naturligtvis behöver texten nedan förkortas för att få plats i minimiinformationen, men viss kritisk information borde ändå ha funnits med. Denna typ av information finns i förkortad form i exempelvis minimiinformation för konkurrerande produkter inom samma farmakologiska grupp.

Varningar och försiktighet

Försiktighet rekommenderas i samband med trombocytopeni och trombocytfunktionsstörningar, grav leverinsufficiens, grav njurinsufficiens, okontrollerad hypertoni, hyperton eller diabetisk retinopati.

Om antikoagulantia ges i samband med epidural/spinal anestesi bör patienten noggrant övervakas för kliniska tecken eller symptom på försämrat neurologiskt status.

Om en läkare, efter klinisk bedömning, beslutar att ge antikoagulantiabehandling i samband med epidural- eller spinalanestesi, måste extrem vaksamhet iakttas och patienten måste övervakas frekvent för att upptäcka eventuella tecken och symtom på neurologisk försämring.
 

10. Viktig information om läkemedelsinteraktioner saknas

Kommentar: Viktig information ur produktresumén saknas i minimiinformationen gällande nedanstående läkemedelsinteraktioner. Naturligtvis bör texten nedan förkortas (se jämförande resonemang i punkt 9 ovan), men viss kritisk information borde ändå ha funnits med i minimiinformationen:

Interaktioner med andra läkemedel

Samtidig medicinering med effekt på hemostatiska funktioner, såsom trombocytaggregationshämmande medel, trombolytiska läkemedel, icke steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), vitamin-K antagonister och Dextran, kan förstärka den antikoagulatoriska effekten av Fragmin.

11. Det saknas uppgift om antidot

Kommentar: Fragmin är ett potent antikoagulantium och i vissa (livshotande) situationer behövs kunskap om att en antidot mot Fragmin existerar. Det saknas uppgift om antidot i minimiinformationen. I Fragmins produktresumé står: Den antikoagulerande effekten inducerad av dalteparinnatrium kan inhiberas av protamin (l mg).

Slutsatser

Ovan redovisas och kommenteras 11 stycken anmälningspunkter där information saknas, är felaktig eller ofullständigt beskriven i minimiinformationen för den aktuella annonsen. Samtliga 11 punkter kommenteras med IGN:s vägledande dokument för minimiinformation som grund.

Var för sig kan punkterna 1 till 11 ovan bedömas vara mer eller mindre viktiga. Min bedömning är att punkterna 3, 5, 6, 9 och 10 är särskilt allvarliga överträdelser mot reglerna i LER.

Vid en samlad och sammantagen bedömning anser jag att det föreligger sådana fel, ofullständigheter och brister i den föreliggande minimiinformationen att IGN/NBL bör pröva detta anmälningsärende omgående.

Med vänliga hälsningar

 

Privatperson som granskar läkemedelsindustrins information

 

Svaromål

I sitt svaromål skriver Pfizer följande:

Yttrande i anmälningsärende IGN242 gällande Fragmin

Anmälaren har anmärkningar på minimiinformationen för Fragmin i annonsen ”Hennes cancer är under kontroll” riktad mot HCP och som återfinns i tidskriften Vaskulär Medicin 2020, Volym 36, Nr. 2, sid 6. Pfizer noterar att IGN-dokumentet som anmälaren hänvisar till på LIFs hemsida heter PM-minimiinformation och är författat av Torsten Brinck.

Pfizers svar enligt nedan:

1. Anmälaren anser att ”Verksam beståndsdel: dalteparinnatrium” saknas i minimiinformationen och hänvisar till sidan 2 i PM-minimiinformation. Pfizer har enligt artikel 17.3 i LER, kap 1, adv 1, och även i linje med PM-minimiinformation, återgivit generisk substans (dalteparinnatrium) invid produktnamnet Fragmin och därmed uppfyllt nämnda krav.

 

1. Anmälaren anser att Pfizer är inkonsekvent i sin användning av beteckning på verksam beståndsdel; ”dalteparin” vs ”dalteparinnatrium”. Fragmin består av dalteparinnatrium som är natriumsaltet av lågmolekylärt heparin (LMH). Alla LMH som finns tillgängliga består av något slags natriumsalt. Dalteparin används som synonym till dalteparinnatrium vilket är vedertaget i produktresumén för Fragmin. Liknande kan ses på de övriga LMH.

 

1. Anmälaren anmärker på att det inte framkommer i minimiinformationen att Fragmin inte får administreras intramuskulärt utan endast subkutant eller intravenöst enligt produktresumén. Då Fragmin har använts och funnits på svenska marknaden sedan 1988 så är administrationsväg ett välkänt faktum bland målgruppen specialister som annonsen riktar sig till. Enligt Art 17.2 i LER, skall minimiinformationen återge beredningsform och Pfizer uppfyller det kravet genom att skriva ”injektionsvätska”.

 

1. Anmälaren anmärker på att Symbol ”F” för förmånsstatus saknas. Enligt Art 17.10 i LER skall produktens status avseende läkemedelsförmånen anges (t.ex. EF eller F). I PM-minimiinformation står det att ”Upplysningen lämnas lämpligen i åtminstone avsnittet med ”plikttext” genom beteckningar såsom EF eller F.” I både LER-texten och i PM-minimiinformation så ställs därmed inte ett krav på hur återgivningen skall ske för läkemedelsförmånen, utan man ger exempel och lämplighet. Pfizer ansåg att det var tydligare att skriva ut förklaringen för F i första meningen i miniminformationen; ”Ingår i läkemedelsförmånen”.

 

1. Enligt anmälaren saknas uppgift om farmakologisk/farmakoterapeutisk grupp. Enligt Art 17.4 LER skall erforderlig uppgift om farmakologisk grupp eller annan vedertagen grupptillhörighet anges i minimiinformationen. Pfizer anser att det kravet är uppfyllt då ATC-koden B01AB04 anges i den givna kontexten och målgruppen är specialister på området och Fragmin en väletablerad produkt. Att ange ATC-koden ger mer specifikation än att ange ”Farmakoterapeutisk grupp: Antikoagulantia”. Fragmin uppvisar andra farmakologiska och farmakoterapeutiska egenskaper jämfört med andra grupper inom antikoagulantia-kategorin, och även jämfört med andra läkemedel inom heparingruppen.

 

1. Anmälaren ifrågasätter de styrkor som är angivna i minimiinformationen då annonsen är riktad mot cancerpatienter. Pfizer har valt att ange de styrkor som gäller för Fragmin men viktigt att notera att detta inte skall tolkas motsvara de doseringar som rekommenderas för en viss patientgrupp. Pfizer är mån om att detta inte på något sätt kan misstolkas som har gjorts i detta fall av anmälaren, och kommer fortsättningsvis att ta bort den högsta styrkan 25 000 IE/ml i all kommunikation på Fragmin vid cancerbehandling.

 

1. Anmälaren anmärker på att det saknas uppgifter om konserveringsmedel. Enligt Art 17 i LER finns inget krav på att konserveringsmedel skall anges i minimiinformation.

 

1. Anmälaren anmärker på att det saknas uppgift om behandling med Fragmin vid graviditet. Enligt Art 17.5 i LER skall erforderliga varningsföreskrifter eller begränsningar i fråga om läkemedlets användning anges. Pfizer bedömer inte att sådana föreligger då Fragmin har graviditetskategori A och dessutom riktar sig denna annons mot cancerpatienter där graviditet oftast inte är relevant.

 

1. Enligt anmälaren saknas viktig information ur Produktresumén om ”Varningar och Försiktighet” i minimiinformationen. Enligt Art 17.5 i LER skall erforderliga varningsföreskrifter eller begränsningar i fråga om läkemedlets användning anges. Pfizer bedömer att alla kontraindikationer är erforderliga att inkludera i minimiinformationen, och hänvisar för mer information till produktresumén på www.fass.se.

 

1. Enligt anmälaren saknas viktig information om läkemedelsinteraktioner. Det finns inget krav på att läkemedelsinteraktioner skall anges i minimiinformationen enligt Art 17 i LER. Om vissa läkemedelsinteraktioner anses erforderliga skall de anges, men Pfizer anser inte att de är erforderliga i annonsens kontext.

 

1. Anmälaren anmärker på att det saknas uppgift om antidot. Enligt Art 17 i LER finns inget krav på att eventuell antidot skall anges i minimiinformationen och Pfizer anser inte att det är en erforderlig uppgift.

 

Då IGN som framgått ovan saknar anmälarens kontaktuppgifter har IGN inte haft möjlighet att inhämta synpunkter från anmälaren på Pfizers svaromål.

 

IGNs bedömning och beslut

Inledningsvis ska klarläggas att det dokument ”Kommentarer till LIF:s regler om minimiinformation” som anmälaren baserar sina anmälningspunkter på och som i anmälan kallas ”IGNs vägledande dokument” är kommentarer till LER artikel 17 och 117 författade av Torsten Brink, tidigare mångårig sekreterare i NBL. Även om dokumentet således inte är ett vägledande dokument från IGN så finns det tillgängligt på LIF:s hemsida då det enligt IGN innehåller värdefull bakgrund till kravet på minimiinformation och kloka synpunkter på de överväganden som behöver göras då minimiinformation ska skrivas.

Vissa krav enligt artikel 17 är absoluta som till exempel, i tillämpliga fall, symbol för narkotikavarning med tillhörande text liksom symbol och text som anger att läkemedlet är föremål för utökad övervakning. Vissa andra krav enligt artikel 17 kräver att en bedömning görs av vad som i det enskilda fallet är rimligt och lämpligt att ta med. Detta gäller speciellt artikel 17.4 och artikel 17.5 där ordet erforderlig indikerar att hänsyn bör tas till omständigheter som till exempel målgrupp, hur känt läkemedlet är i målgruppen, eventuella illustrationer med mera när man gör sitt urval.

IGN godtar Pfizers svaromål på samtliga punkter. Även om IGN på några punkter hade gjort andra val än de Pfizer gjort vid utformande av miniinformationen för Fragmin i den anmälda annonsen så anser IGN att annonsen på ett acceptabelt sätt uppfyller kraven i artikel 17.

IGN bedömer således med hänvisning till ovan sagda att marknadsföringen inte varit i strid med artikel 17 LER (kapitel 1, avdelning 1), och att Pfizer därmed inte har handlat i strid med god branschsed på läkemedelsinformationens område.

Detta yttrande har avgivits av ordförande Jonas Duborn och ledamöterna Anders Öhlén och Björn Isaksson. I ärendets beredning har också medverkat suppleanten Göran Wennersten.

 

På informationsgranskningsnämndens vägnar

 

Jonas Duborn

Anders Öhlén

Bilaga: Vaskulär medicin 2020 volym 36 nr 2