Bakgrund
Novartis Sverige AB (Novartis) marknadsför läkemedlet Aimovig och har tillställt IGN ett dokument med information om detta läkemedel.
Aimovig är indicerat för migränprofylax hos vuxna som har minst 4 migrändagar per månad.
ATC kod: N02CX07
Excerpt: Aktualiserade artiklar i ärendet: artikel 2 och artikel 4 (kapitel 1, avdelning 1) Läkemedelsbranschens etiska regelverk (LER).
Anmärkning
Novartis har tillställt IGN en pdf (bifogas) innehållande internetsidor med information för flera av Novartis läkemedel. På sidan 12 i dokumentet framförs följande påstående beträffande Aimovig:
”Patienterna slutar överanvända smärtlindrande läkemedel”
IGN har inte kunnat finna stöd för detta påstående i produktresumén för Aimovig och påståendet strider därför mot artikel 2 (kapitel 1, avdelning 1) LER.
Påståendet är därtill kategoriskt och riskerar att hos läsaren ge ett överdrivet intryck av läkemedlets verkan. Påståendet strider därför enligt IGN även mot artikel 4. Att studiedata kortfattat redovisas i referenslistan i anslutning till angiven referens förtar enligt IGN inte påståendets kategoriska karaktär.
Svaromål
I sitt svaromål skriver Novartis följande:
”Novartis Sverige AB har mottagit IGN ärende 156 avseende en text på Novartis sida medhub.se riktad till hälso- och sjukvårdspersonal.
I avsnittet som behandlar information om läkemedlet Aimovig fanns följande påstående:
“Patienterna slutar överanvända smärtlindrande läkemedel5”
Referensen ser ut som följer:
5. Tepper SJ, Diener H-C, Ashina M, et al. Efficacy of erenumab for the treatment of patients with chronic migraine in presence of medication overuse. Poster presented at: American Headache Society, 59th Annual Scientific Meeting; June 8–11, 2017; Boston, MA. 54,8% i 70 mg gruppen, 60% i 140 mg gruppen och 39,5 i placebogruppen slutade att överanvända kombinationer av smärtlindrande läkemedel.
Enligt IGN saknas stöd för detta påstående i produktresumén för Aimovig och påståendet strider enligt IGN mot artikel 2 (kapitel 1 avdelning 1) i LER. Vidare anser IGN att påstående är kategoriskt och riskerar att ge läsaren ett överdrivet intryck av läkemedlets verkan. Påståendet skulle därmed enligt IGN, strida mot artikel 4 (kapitel 1, avdelning 1) i LER.
1. Stöd i produktresumén (SmPC)
Angående att IGN anför att stöd saknas i SmPC för påståendet vill Novartis anföra följande. Uppgifter om minskat behov av akut vid behovsmedicinering är en följd av de primära effektvariabler som finns i SmPC. När patienter får minskade problem med migrän kommer som en följd av detta ett minskat behov av akut vidbehovsmedicinering, det är dock inte en direkt effekt av själva läkemedlet i sig. Denna variabel har dock inte varit ett primärt effektmått i studien utan en följd av de primära effektmåtten. Som framgår av NBL 994/14 är måste väsentliga uppgifter såsom tid till effekt, nya indikationer eller nya doseringar ha uttryckligt stöd i SmPC. I praxis har sådana uppgifter exempelvis bedömts vara dosering (IGN 151), jämförelser av effekt med andra läkemedel (NBL 1051/18) och tid till effekt (NBL 1056/18). I ljuset av ovanstående anser Novartis inte att minskad överanvändning av smärtstillande läkemedel eller behov av akut vidbehovsmedicinering är en sådan effektvariabel som kan ses som en väsentlig uppgift. Enligt NBL 994/14 får läkemedelsreklam innehålla uppgifter som kompletterar uppgifterna i produktresumén under förutsättning att de bekräftar eller preciserar, och är förenliga med produktresumén.
Antalet dagar med användning av akut migränspecifik behandling tas upp i SmPC både i tabellform och text i avsnittet klinisk effekt och säkerhet. Där framgår att antalet dagar med akut migränspecifik behandling minskar. Dessutom framgår i samma avsnitt i SmPC att 41% av patienterna överanvände akut vidbehovsmedicinering vid studiens start samt denna grupps minskning av antalet dagar med akut migränspecifik behandling. Se text nedan.
Cirka 41 % av patienterna i studien hade överanvändning av akut vid behovs-medicinering. Behandlingsskillnaden mellan erenumab 140 mg och placebo och mellan erenumab 70 mg och placebo avseende minskning av MMD för dessa patienter var ‑3,1 dagar (95 % CI: ‑4,7, ‑1,4) i båda fallen och för minskning av antal dagar med akut migränspecifik behandling ‑2,8 (95 % CI: ‑4,2, ‑1,4) för 140 mg och ‑3,3 (95 % CI: ‑4,8; ‑1,9) för 70 mg. Det var en större andel av patienterna i gruppen som fick erenumab som uppnådde minst 50 % minskning av MMD jämfört med placebo (34,6 % för 140 mg, 36,4 % för 70 mg jämfört med 17,7 % för placebo), med en oddskvot på 2,5 (95 % CI: 1,3; 4,9) respektive 2,7 (95 % CI: 1,4; 5.2).
Det får anses otvetydigt att stöd finns i SmPC för uppgifter om användning av akut migränsspecifik behandling och överanvändning av akut vid behovsmedicinering. Vidare framgår av SmPC att gruppen som använde Aimovig hade en signifikant minskning av antalet dagar med akut migränspecifik behandling. Uppgifterna i referensen och påståendet som sådant avser de som slutar överanvända smärtstillande läkemedel och får därmed anses vara en precisering av uppgifterna i SmPC.
Novartis vill påpeka att påståendet gäller patienter som slutar överanvända smärtstillande läkemedel och inte patienter som slutar använda smärtlindrande läkemedel. Överanvändning är en väl etablerad definition som HCP inom huvudvärksområdet känner till och förhåller sig till. Eftersom Aimovig endast kan förskrivas inom förmånen av neurologer och smärtspecialister så är målgruppen för denna information väl insatt i begreppet överanvändning. Överanvändning av akut vid behovsmedicinering definieras enligt International Headache Society (IHS) enligt nedan:
”Behandling med enkla analgetika ≥15dagar/månad, triptaner ≥10 dagar/månad, opiater ≥10 dagar/månad eller ≥10 dagar/månad med kombinationer av enkla smärtstillande medel, i mer än 3 månader”. I och med att detta tydligt definierade begrepp, som också är välkänt av målgruppen, är det tydligt att ”överanvändning av akut vid behovsmedicinering” kan likställas med överanvändning av smärtstillande läkemedel.
Novartis anser därmed att uppgifter kring patienter som slutar överanvända smärtstillande läkemedel är en komplettering av SmPC för den grupp som omnämns i SmPC och som överanvänder akut vid behovsmedicinering. Att SmPC även tar upp minskningen av antal dagar med migränspecifik behandling för denna grupp specifikt stärker ytterligare att stöd finns i SmPC om uppgifter angående patienter som slutar överanvändning av smärtlindrande läkemedel.
2. Angående påståendets kategoriska karaktär och därmed påstådda avsteg från art 4.
Novartis vill här påpeka att det med ”patienterna” avses gruppen och signifikansen som påvisades i denna. Intentionen från Novartis har varit att addera extra tydlighet till påståendet genom att skriva ut siffrorna på de bakomliggande data i referensen för att göra det extra tydligt för läsaren.
Påståendet ”Patienterna slutar överanvända smärtlindrande läkemedel5” åtföljs av referensen på samma sida där det, förutom referensen till själva studien, även framgår vilken data påståendet grundar sig på.
5. Tepper SJ, Diener H-C, Ashina M, et al. Efficacy of erenumab for the treatment of patients with chronic migraine in presence of medication overuse. Poster presented at: American Headache Society, 59th Annual Scientific Meeting; June 8–11, 2017; Boston, MA. 54,8% i 70 mg gruppen, 60% i 140 mg gruppen och 39,5 i placebogruppen slutade att överanvända kombinationer av smärtlindrande läkemedel. Detta gör att läsaren inte behöver gå in i referensen för att se underlaget till påståendet, utan det framgår direkt på samma sida som påstående i sig och ska därmed ses som en närmare förklaring till hur påståendet ska tolkas och är en del av helheten.
För Novartis är det oerhört viktigt att våra budskap är tydliga, rättvisande och inom ramen för gällande regelverk. Baserat på ovan anförda argument anser Novartis att uppgifter om patienter som slutar överanvända smärtstillande läkemedel har stöd i SmPC.
Även om Novartis har en viss förståelse för IGNs förfrågan i detta fall, delar vi inte IGNs uppfattning att påståendet tillsammans med uppgifterna i referensen är kategoriska. Novartis helhetsbedömning är att påståendet inte är ett avsteg från artikel 4 eftersom referensen och förtydligande data preciserar påståendet på ett adekvat sätt, de förtydligande data finns utskrivna på samma sida som påståendet i sig och därmed är en del av helhetsintrycket, samt att mottagargruppen är väl insatt i begreppet överanvändning och därför kan värdera påståendet tillsammans med referensen på ett korrekt sätt.”
IGNs bedömning och beslut
Beträffande anmärkning om avsaknad av stöd i produktresumén så anser IGN liksom Novartis att variabeln (ändrad överanvändning av smärtlindrande läkemedel) inte är att betrakta som en väsentlig uppgift. Efter att ha tagit del av Novartis svaromål så accepterar IGN att det föreligger ett indirekt men dock acceptabelt stöd i produktresumén för användandet av variabeln. Novartis ska därför frias i denna del.
Påståendet ”Patienterna slutar överanvända smärtlindrande läkemedel” är enligt IGN kategoriskt och riskerar att vid en flyktig läsning ge ett överdrivet intryck av läkemedlets verkan. Novartis hänvisar i sitt svaromål till att data som förklarar påståendet finns i anslutning till referensen i referenslistan på samma sida som påståendet. Enligt IGN är detta inte tillräckligt och påståendet är därför vilseledande i strid med artikel 4.
Avsteget ska anses vara en överträdelse av normalgraden, och IGN-avgiften bestäms därmed till 90.000 kr, efter fakturering från LIF Service AB.
Novartis uppmanas att framdeles vid utformningen av sin läkemedelsinformation beakta vad IGN här har anfört.
Detta yttrande har avgivits av ordförande Jonas Duborn och ledamöterna Anders Öhlén och Björn Isaksson. I ärendets beredning har också medverkat suppleanten Göran Wennersten.
På informationsgranskningsnämndens vägnar
Jonas Duborn
Anders Öhlén