Bakgrund

Astellas Pharma marknadsför läkemedlet Dificlir, filmdragerad tablett, och har som pliktexemplar tillsänt IGN en s.k leavebehind.

Dificlir är indicerat för behandling av Clostridium difficile-infektion (CDI) även känd som C. difficile-associerad diarré (CDAD) hos vuxna.

ATC kod: A07AA12

Excerpt: Aktualiserad artikel i ärendet: Artikel 2 (Kap 1, Avd 1) Läkemedelsbranschens etiska regelverk (LER).

Anmärkning

I en leave behind för Dificlir som tillställts IGN som pliktexemplar återfinns bland annat följande text: ”Dificlir hämmar signifikant sporulering och kontaminering av den omgivande miljön”. Härunder återfinns diagram som uppvisar kontaminerade områden - en eller flera positiva kulturer (%) – mellan Fidaxomicin och Vancomycin/Metrondiazole, 37 % resp. 58 %.

Enligt artikel 2 LER så utgör fastställd produktresumé den sakliga utgångspunkten för information om läkemedlet. IGN kan inte finna stöd i fastställd produktresumé för ovanstående påstående, och ej heller någon jämförelse mellan Fidaxomicin och Vancomycin/ Metrondiazole. Informationen strider därför enligt IGN mot artikel 2.

Svaromål

IGN har i en skrivelse daterad 2018-03-07 anmärkt på att Astellas Pharma marknadsföringsmaterial för Dificlir (fidaxomicin). Nämnden menar att uttalandet ”Dificlir hämmar signifikant sporulering och kontaminering av den omgivande miljön” med tillhörande diagram, där kontamineringen av den omgivande miljön jämförs vid olika behandlingstyper, inte står att återfinna i Dificlirs produktresumé (SPC) och att materialet därmed står i strid med LER, kapitel 1, avdelning 1, artikel 2.

Dificlir är ett smalspektrumantibiotikum som är indicerat och används specifikt för handling av Clostridium difficile, en tarmbakterie som ibland förekommer i tarmens normalflora, men som oftast inte ger några symptom. Vid viss antibiotikabehandling, där tarmens normalflora påverkas, finns risk för överväxt av C.difficile, vilket då kan leda till allvarliga diarréer. Risken ökar bl.a. om patienten har andra underliggande sjukdomar, vistas på sjukhus under en längre tid eller är äldre. C.difficile bildar sporer, som lätt sprids och är svåra att eliminera i vårdmiljöer. Sporerna dör varken vid användning av handsprit eller desinfektionsmedel. Deras livskraft gör att också recidiv av C.difficile-infektion (CDI) är relativt vanlig hos drabbade patienter.

I LER kapitel 1, avdelning 1, artikel 8 ges möjlighet att underbygga läkemedelsinformation, som har sin sakliga utgångspunkt i produktresumén, med annan dokumentation, så länge denna håller god vetenskaplig standard. Praxis gör gällande att detta då ska vara data som bekräftar eller preciserar SPC-information.

I Dificlirs SPC, avsnitt 5.1, finns uppgift om att fidaxomicin har visats hämma C.difficiles sporulering in vitro. De data som presenteras i material, som hämtats från studien Biswas et al, 2015, får anses vara hänförbara till denna SPC-skrivning och därmed bekräfta vad in vitro-data innebär i praktiken. Med tanke på hur problematiskt kontaminering av den omgivande miljön är i samband med CDI, är detta viktigt och ytterst relevant information för den behandlande läkaren att beakta i valet av behandling för sina patienter i klinisk praxis. Sifferuppgifterna om kontaminerade områden, för fidaxomicin och vankocmycin/metronidazol (övrig standardbehandling vid CDI), kommer från samma studie och presenteras okommenterade. Inte någonstans i material gör några uttalanden om att Dificlir skulle vara bättre än vankomycin/mentronidazol, med utgångspunkt i data från Biswas-studien. De förskrivare som läser materialet måste således bilda sig en egen uppskattning av vad sifferuppgifterna reellt innebär.

Dessa data har använts i marknadsföringsmaterial för Dificlir på flertalet europeiska marknader under 2 – 3 års tid, utan att tidigare ha blivit ifrågasatta. Det skulle vara anmärkningsvärt om denna, för förskrivare i högsta grad kliniskt relevant information, inte skulle vara acceptabel att informera svenska läkare om.

Baserat på ovanstående argumentation menar Astellas Pharma att det ifrågasatta marknadsföringsmaterialet för Dificlir lever upp till kraven i LER och bestrider således IGNs anmärkning.

IGNs bedömning och beslut

Astellas Pharma menar sammanfattningsvis att det framgår i SPC, avsnitt 5.1, att fidaxomicin har visats hämma C.difficiles sporulering in vitro. De data som presenteras i materialet, som hämtats från studien Biswas et al, 2015, får enligt svaromålet anses vara hänförbara till denna SPC-skrivning och därmed bekräfta vad in vitro-data innebär i praktiken.

Som fastställts av NBL (t ex 994/14) finns det ett utrymme för att i marknadsföringen av ett läkemedel åberopa nya rön och erfarenheter från vetenskapliga studier av godtagbar kvalitet även om dessa inte legat till grund för produktresumén. Det förutsätts dock att studierna i åberopade delar faller inom den ram som följer av produktresumén. Närmare bestämt erfordras att påståendena kompletterar uppgifterna i produktresumén på så sätt att de bekräftar eller preciserar (och är förenliga med) dem.

IGN delar Astellas bedömning att det i artikel 8 i LER ges möjlighet att underbygga läkemedelsinformation, som har sin sakliga utgångspunkt i produktresumén, med annan dokumentation, så länge denna håller god vetenskaplig standard och bekräftar eller preciserar SPC.

IGN noterar att det kortfattat framgår av Dificlirs SPC att fidaxomicin har visats hämma C.difficiles sporulering in vitro.
IGN menar dock att uppgifterna i den anmärkta trycksaken, inklusive P-värde där Fidaxomicin och Vancomycin/Metrondiazole jämförs, är mycket specifika uppgifter som inte finns i SPC. Därmed är informationen i trycksaken inte av sådan art att de bekräftar, preciserar eller är förenliga med produktresumén för Dificlir.

IGN bedömer således med hänvisning till ovan sagda materialet vara i strid med artikel 2 i LER (kap 1, avd. 1), och att Astellas Pharma därmed har handlat i strid med god branschsed på läkemedelsinformationens område.

Avsteget ska anses vara en överträdelse av normalgraden, och IGN-avgiften bestäms därmed till 90.000 kr, efter fakturering från LIF Service AB.

Astellas Pharma uppmanas att framdeles vid utformningen av sin läkemedelsinformation beakta vad IGN här har anfört och att bekräfta att denna uppmaning kommer att följas genom att returnera den bifogade bekräftelsehandlingen.

Detta yttrande har avgivits av ordföranden Rikard Pellas och ledamöterna Lars Rönnbäck och Anders Öhlén. I ärendets beredning har också medverkat suppleanten Göran Wennersten.

Yttrandet är enhälligt.

 

På informationsgranskningsnämndens vägnar

Rikard Pellas