Beslut i anmälningsärende Dnr W838/2006
2006-11-29

Ärende
Wyeth AB ./. Abbott Scandinavia AB angående marknadsföring av Humira. Humira (adalimumab) är ett selektivt immunsuppressivt medel, en rekombinant monoklonal antikropp, en TNF-a-hämmare, som under vissa förutsättningar kan användas i behandling av svår aktiv reumatoid artrit och psoriasisartrit samt ankyloserande spondylit.ATC kod L04A A17.

Anmärkning
Wyeth AB (W) anmärker på att det i annons för Humira i Dagens Medicin nr 37, 2006, hävdas att Humira ger ”en snabb och bibehållen reduktion av smärta och inflammation” hos patienter med ankyloserande spondylit (AS), med referens till den s k ATLAS-studien (bil 1). W anförde i sin upphörandeuppmaning att referens som stöder påståendet saknas. Studien, som genomfördes under 24 veckor, konkluderas av författarna med att ”further studies are needed to determine the long-term safety of adalimumab and the durability of response in patients with AS”. I texten framgår förvisso, så även i SPC, skriver W, att effekten av Humira är bibehållen vid AS, dock med tillägget under 24 veckor (”Ett signifikant svar sågs tidigast vid vecka 2 och bibehölls under 24 veckor”).

W framhåller även att IGM tidigare har behandlat ett identiskt ärende då Serono anmälde, och IGM fällde, ett doskort för Enbrel vid Psoriasis (Dnr W730/2005). IGM gjorde i detta ärende följande bedömning:
”Formuleringen ”snabb och bibehållen effekt” under rubriken Enbrel vid psoriasis är kategorisk och ger läsaren intrycket att effekten bibehålls mer eller mindre obegränsat efter en Enbrelbehandling. Att avsikten är att effekten bibehålls under den tid Enbrel ges är inte den uppfattning som i första hand förmedlas utifrån doskortets utformning. Ordet ”bibehölls” förekommer visserligen i SPC men kan inte användas isolerat och fristående sitt sammanhang, dvs utan angivelse av att effekt bibehölls under given behandling och ifrågavarande tidsperiod (upp till 24 veckor). Påtalad formulering är därmed ovederhäftig i strid med artikel 4”.

W ser inte att den nu anmälda annonsen kring Humira vid AS skiljer sig från det tidigare fällda doskortet vad gäller användandet av ordet ”bibehållen”. Sålunda anser W att annonsen är ovederhäftig i strid med artikel 4 i Regler för Läkemedelsinformation.

Svaromål
Abbott Scandinavia AB (A) inleder sitt svaromål med att påpeka att upphörandeuppmaningen inte innehöll någon information om ärende W730/05 på vilket man anser att Wyeth (W) grundar sin anmälan. A menar att man redan då hade kunnat svara W på det som var anmärkningens kärnpunkt. A bestrider dock anmärkningen.

Den främsta skillnaden mellan dessa två ärenden utgörs enligt A av det faktum att det rör sig om två olika behandlingsstrategier.

I ärende W730 gäller behandling av plaque psoriasis. SPC för Enbrelanger vid ”Plaque-psoriasis; Den rekommenderade dosen är 25 mg Enbrel givet två ggr i veckan. Alternativt kan 50 mg ges två gånger i veckan i upp till 12 veckor följt av, om nödvändigt, 25 mg två gånger i veckan. Behandling med Enbrel ska fortsätta tills remission uppnås, upp till 24 veckor. Behandlingen ska avbrytas för patienter som inte uppvisar något resultat efter 12 veckor.Om återupptagen behandling med Enbrel är indicerad, skall ovan nämnda guide gällande behandlingstid följas. Dosen ska vara 25 mg två gånger i veckan”.

Behandlingsstrategin med Enbrel vid plaque psoriasis syftar till att uppnå remission varefter medicineringen sätts ut. Detta avspeglas i doseringstexten i Enbrels SPC, där ”…behandling med Enbrel skall fortsätta tills remission uppnås, upp till 24 veckor.” Om sjukdomen sedan förvärras, kan en ytterligare behandlingsomgång, även den tidsbegränsad, övervägas: ”Om återupptagen behandling med Enbrel är indicerad, skall ovan nämnda guide gällande behandlingstid följas.”

I förevarande ärende gäller behandling av ankyloserande spondylit (AS).
SPC för Humira anger vid ”Psoriasisartrit och ankyloserande spondylit: Den rekommenderade dosen av Humira till patienter med psoriasisartrit och ankyloserande spondylit är 40 mg adalimumab administrerat varannan vecka som en singeldos via subkutan injektion.
För alla ovanstående indikationer tyder tillgängliga data på att det kliniska svaret vanligtvis uppnås inom 12 veckors behandling. Fortsatt behandling bör noga övervägas hos en patient som inte svarar på behandling inom denna tidsperiod”.

Vid AS förväntas medicineringen enligt A fortgå mer eller mindre livslångt. I Humiras SPC lyder doseringsanvisningen för indikation AS: ”Den rekommenderade dosen av Humira till patienter med psoriasisartrit och ankyloserande spondylit är 40 mg adalimumab administrerat varannan vecka som en singeldos via subkutan injektion.” I texten finns som synes ingen tidsbegränsning för behandlingen, skriver A.

Den andra viktiga skillnaden mellan fallen är enligt A sammanhanget i vilket ordet ”bibehållen” används.I ärendet W730 står ”bibehållen” helt utan vidare sammanhang, vilket som IGM i sin bedömning konstaterar, kan leda läsaren att tro att effekten bibehålls på obegränsad tid även efter att behandlingsperioden är avslutad.

I annonsen står doseringsangivelsen för Humira i direkt anslutning till uttrycket ”bibehållen reduktion av smärta och inflammation”, vilket A anser aktivt påtalar att kontinuerlig behandling är en förutsättning för kvarstående effekt.Mot bakgrund av ovanstående resonemang anser A att uttrycket ”bibehållen reduktion” kan anse ligga i samklang med kraven på vederhäftighet i artikel 4.

Bedömning
Sakfrågan gäller, som IGM uppfattar det, huruvida påståendet ”…bibehållen reduktion av smärta och inflammation” är förankrad i gällande SPC och i den artikel som anges som referens (van der Heijde D et al, Arthritis & Rheumatism, 2006 Jun 26:54(7):2136-2146).

A hävdar att det under påståendet förtydligats med att påståendet gäller när Humira ges subkutant var 14:e dag.

Studien av van der Heijde visar en signifikant och bestående effekt av Humira på aktiv AS under den 24 veckor långa studieperioden. Författarna skriver dock i diskussionsdelen att, ”In conclusion, adalimumab significantly reduced the signs and symptoms of active AS and established a sustained clinical response in patients who had an inadequate response or intolerance to NSAID therapy….Further studies are needed to determine long-term safety of adalimumab and thedurability of response (IGMs understrykning) in patients with AS”.

Annonsen generaliserar till att behandlingseffekten är bestående bara man fortsätter behandlingen med Humira. Även om det inte anges någon tidsbegränsning i SPCn för behandling med Humira vid AS är en bestående effekt visad i studier upp till 24 veckor.Stöd saknas däremot i åberopad dokumentation och i SPCn för att effekten skulle kvarstå varaktigt, dvs vara ”bibehållen”, under längre tid, utöver 24 veckor, trots pågående kontinuerlig behandling. I denna del är påståendet därför generaliserande och i strid med artikel 4 i Regler för Läkemedelsinformation.

Beslut
Annonsens utformning är i påtalat avseende i strid med artikel 4 i Regler för Läkemedelsinformation, och Abbott Scandinavia AB har därmed handlat i strid med god branschsed på läkemedelsinformationens område.

Ärendet är enligt IGM att hänföra till avgiftskategori normal. IGM-avgiften bestäms därmed till 80.000 kr (faktura från LIF:s Service AB skickas över senare), och att Abbott Scandinavia AB med undertecknandet av bifogad blankett bekräftar att man inte avser att upprepa den påtalade åtgärden.

Besvärsanvisning
Ärendet kan överklagas hos NBL inom två veckor efter det att Abbott Scandinavia AB mottagit beslutet.

Med vänlig hälsning
Läkemedelsindustrins informationsgranskningsman (IGM)


Göran Wennersten