Bakgrund
Almirall Aps (Almirall) marknadsför Kestine, ett antihistaminpreparat, H1-antagonist.

Indikationer: Allergisk rinit och allergisk konjunktivit. Urtikaria och histamininducerad klåda, exempelvis myggbett.
 

Excerpt: Aktualiserad artikel i ärendet: artikel 104 (kapitel 1, avdelning 2), Läkemedelsbranschens etiska regelverk (LER).

Anmärkning
IGN har uppmärksammat bifogade annons riktad till allmänheten för Kestine 10 mg filmdragerad tablett. I annonsen står i en pratbubbla:

"Inte tröttande!"

I produktresumén för Kestine anges somnolens som en vanlig biverkan och påståendet kan därför vara vilseledande i strid med artikel 104 LER (kapitel 1, avdelning 2).

Svaromål
I sitt svaromål skriver Almirall följande:

Almirall Aps har tagit del av IGN:s anmärkning avseende marknadsföringspåståendet ”Inte tröttande!” för Kestine 10 mg (filmdragerad tablett) och önskar härmed inkomma med följande yttrande.

Påståendet har sin grund i den väldokumenterade kliniska och farmakologiska profilen för substansen ebastin. I produktresumén (SPC, avsnitt 5.1) anges uttryckligen att “Kestine har i kliniska prövningar ej givit upphov till sedering.” För att förstå innebörden av detta påstående är det centralt att klargöra vad som avses med termen sedering.

Enligt Hindmarch & Shamsi (1999) är sedering ett paraplybegrepp som inte enbart omfattar subjektiva upplevelser som dåsighet eller trötthet, utan även mätbar nedsättning av kognitiva funktioner såsom uppmärksamhet, minne, motorik och psykomotorisk prestation.

I denna kontext får Kestines beskrivning som icke-sederande stöd i det faktum att substansen i upprepade dubbelblinda och placebokontrollerade studier inte visat någon mätbar påverkan på reaktionsförmåga, psykomotorik eller uppmärksamhet jämfört med placebo (Hindmarch & Shamsi, 1999). I en studie visade referenssubstansen triprolidin tydlig psykomotorisk påverkan, medan ebastin, 10 mg samt 20 mg, inte skilde sig från placebo (Hindmarch & Shamsi, 2001).

I studien av Hindmarch & Shamsi (1999) jämfördes även effekterna av antihistaminer från olika generationer på psykomotoriska funktioner. Resultaten visade att äldre antihistaminer av första generationen orsakade tydlig och mätbar påverkan på reaktionsförmåga och koordination. Ebastin, som tillhör den nyare generationens icke- sederande antihistaminer, visade däremot inga statistiskt signifikanta skillnader från placebo. Detta understryker den farmakologiska utvecklingen från sederande till icke- sederande antihistaminer och stöder påståendet att Kestine inte ger upphov till funktionell trötthet eller nedsatt kognitiv prestation.

 Denna frånvaro av objektivt påvisbar kognitiv eller funktionell påverkan är i överensstämmelse med produktresumén, där det anges att Kestine inte har orsakat sedering i kliniska prövningar.

Körsimulatorstudier har på motsvarande sätt visat att ebastin i doser upp till 30 mg inte påverkar körprestanda jämfört med placebo (Brookhuis et al., refererad i Almirall Product Monograph, 2019). där hjärnupptagningen av ebastin/metabolit visade låg H₁- receptorockupation (ca 10 %) jämfört med >70 % för klassiska sederande antihistaminer, vilket placerar substansen i kategorin "icke-sederande" (Tashiro et al., 2004).

Det är korrekt att somnolens anges som en vanlig biverkan i SPC (≥1 % och <10 %),

men i samlade kliniska prövningar – inklusive Almiralls egna data från över 5700

patienter – rapporterades somnolens i cirka 3 % av fallen, vilket är i nivå med eller nära

placebo enligt de sammanställningar som återges i Almirall Product Monograph (2019).

Produktens bipacksedel (PIL), som är granskad och godkänd av Läkemedelsverket, anger "dåsighet" som en vanlig biverkan och "trötthet" som sällsynt (≤1/1000). Eftersom PIL är utformad för lekmäns språkförståelse, har det ansetts rimligt att använda motsvarande begrepp i allmän kommunikation. I detta sammanhang har formuleringen “Inte tröttande!” använts som en konsumentanpassad tolkning av produktens farmakologiska och funktionella profil – det vill säga frånvaron av påverkan på vakenhetsgrad och reaktionsförmåga.

Begreppet har därmed inte haft som syfte att ge intryck av att trötthet aldrig förekommer, utan att beskriva att produkten – i motsats till äldre antihistaminer – inte ger de sedativa effekter som påverkar kognitiv eller motorisk funktion. Det är också värt att notera att liknande formuleringar förekommer i kommunikation från andra aktörer inom samma produktkategori, vilket tyder på att uttrycket kan ha uppfattats som en etablerad formulering inom branschen.

 Det bör också framhållas att begreppen ”dåsighet” och ”trötthet” i medicinsk och regulatorisk kontext inte är synonyma. Enligt MedDRA och internationella diagnoskoder (ICD) kodas somnolens (dåsighet) och fatigue (trötthet) separat, då de beskriver olika fysiologiska tillstånd. Somnolens innebär ökad sömnbenägenhet, medan trötthet beskriver en energibrist som inte nödvändigtvis förbättras av sömn. I bipacksedeln för Kestine anges dåsighet som en vanlig biverkan, men trötthet/fatigue som sällsynt. Det är mot denna bakgrund formuleringen “Inte tröttande!” använts – inte i syfte att negligera förekomsten av dåsighet, utan för att korrekt återge produktens frånvaro av funktionell energipåverkan eller sedering, så som det står i SPC.

Sammantaget baseras användningen av påståendet “Inte tröttande!” på en samlad vetenskaplig, regulatorisk och kommunikativ helhetsbedömning. Den kliniska dokumentationen stöder att ebastin inte orsakar sedering i farmakologisk mening; förekomsten av subjektiv dåsighet är låg och i nivå med placebo; trötthet är en sällsynt biverkan; och produktinformationen som kommuniceras till konsumenter i PIL är utformad för just denna målgrupps förståelse. Utifrån detta menar Almirall Aps att det aktuella påståendet har haft saklig grund och inte varit vilseledande för mottagaren.
 

IGNs bedömning och beslut
Almirall bestrider i sitt svaromål anmärkningen och anger huvudsakligen följande skäl:

- I SPC anges uttryckligen att Kestine i kliniska prövningar inte givit upphov till sedering.
- Kestine har i upprepade dubbelblinda studier inte visat någon påverkan på reaktionsförmåga, psykomotorik eller uppmärksamhet jämfört med placebo.
- Även om somnolens anges som en vanlig biverkan i SPC så har det i samlade kliniska prövningar rapporterats somnolens i cirka 3% av fallen vilket är i nivå med eller nära placebo.
- Påståendet ”Inte tröttande!” har använts som en konsumentanpassad tolkning av produktens farmakologiska och funktionella profil – det vill säga frånvaron av påverkan på vakenhetsgrad och reaktionsförmåga.
- Påståendet har inte haft som syfte att ge intryck att trötthet aldrig förekommer , utan att beskriva att produkten – i motsats till äldre antihistaminer – inte ger de sedativa effekter som påverkar kognitiv eller motorisk funktion.
- Somnolens innebär ökad sömnbenägenhet, medan trötthet beskriver en energibrist som inte nödvändigtvis förbättras av sömn.
- ”Inte tröttande!” har inte använts för att negligera förekomst av dåsighet, utan för att korrekt återge produktens frånvaro av funktionell energipåverkan eller sedering.

Centralt i IGNs bedömning är hur den vanliga konsumenten vid en flyktig läsning uppfattar påståendet. Enligt IGNs bedömning är risken uppenbar att den vanliga konsumenten uppfattar påståendet just som det är skrivet och att ”Inte tröttande!” ger intrycket att trötthet, somnolens eller dåsighet inte förekommer. Att den vanliga konsumenten skulle uppfatta påståendet som att trötthet främst har att göra med brist på energi bedömer IGN som mindre sannolikt. Påståendet står därmed i strid med vad som anges i produktresumén där somnolens anges som en vanlig biverkan och i bipacksedeln där dåsighet anges som en vanlig biverkan,

Om företaget, som man anger i svaromålet, inte haft som syfte att med påståendet ge intryck av att trötthet inte förekommer så borde man valt en annan formulering eller utvecklat vad man avser med påståendet.

IGN bedömer, med hänvisning till ovan sagda, att påståendet i annonsen är vilseledande i strid med artikel 104 LER (kapitel 1, avdelning 2).

Avsteget bedöms vara en överträdelse av normalgraden, vilket normalt leder till en avgift på 110 000 kr. Enligt stadgarna ska IGN-avgiften halveras om företag har under 40 mkr i årsomsättning och därför bestäms avgiften till 55 000 kr. Fakturering sker från LIF Service AB.

Almirall uppmanas att framdeles vid utformningen av sin läkemedelsinformation beakta vad IGN här har anfört.

Detta yttrande har avgivits av ordförande Anders Öhlén, ledamöterna Björn Isaksson och Margareta Olsson Birgersson. I ärendets beredning har också medverkat suppleanterna Annika Ohlsson och Hans Siltberg.

 

På informationsgranskningsnämndens vägnar

 

Anders Öhlén

                                                 

Bilaga: Annons