Bakgrund 

UCB Pharma AB marknadsför läkemedlet Cimzia. Läkemedlet är en injektionsvätska som används för behandling av reumatoid artrit, axial spondylartrit, psoriasisartrit och plackpsoriasis hos vuxna patienter. Cimzia har certolizumabpegol som aktiv substans.

 

En läkare som önskar vara anonym har till IGN anmält UCB för produktinformation avseende läkemedlet Cimzia som lämnats vid ett av UCB anordnat möte under hösten 2020 på en läkarmottagning där anmälaren arbetar. Enligt anmälaren ska cirka 15 personer ha deltagit vid mötet, varav cirka åtta specialistläkare.

 

Anmälaren har anfört i huvudsak följande. Det som fick oss att reagera var att konsulenten hårdsålde Cimzia såsom "godkänt" och "rekommenderades" under graviditet och amning. Vid snabb koll på produktresumén så gäller för läkemedlet formellt sett att det saknar godkännande vid graviditet och att vi som läkare/förskrivare förväntas kontrollera att patienter på Cimzia har godkänt preventivmedel. Konsulenten hänvisade specifikt och flera gånger till att Cimzia rekommenderades vid graviditet av flera formella myndigheter och källor såsom "EMEA", "Läkemedelsverket", "FDA", "SSDV" (hudläkarnas specialistförening) och "Socialstyrelsen". Vid en snabb koll på produktresumén, separata dokument gällande psoriasis på Läkemedelsverket (vilket ju också blir EMEA i praktiken) och SSDV:s riktlinjer, så konstaterades att konsulentens påstående och citat helt saknade stöd. När konsulenten konfronterades med att citaten och rekommendationerna inte stämde och saknade stöd stod konsulenten på sig. Likaså Janusinfo för läkemedel och graviditet ger en tvåa och är inte alls säkert eller "rekommenderat" att använda, vilket konsulenten avfärdade med att "Janusinfo uppdateras så sällan". Motargumentet var att presentationen och argumenten hade hållits för massor av andra förskrivare och att ingen hade haft invändningar.

 

Något stöd för att det var "godkänt" finns alltså inte i produktresumén och rekommendationer/citat var fel eller felciterade. Något stöd för att det "rekommenderas" kan vi inte se och hela försäljningen kändes såsom ”ful-sälj” rakt igenom. Det är starkt oroande om denna argumentation har hållits av företaget för en mängd förskrivare när det gäller något så formellt viktigt och riskfyllt såsom immunmodulerande läkemedel hos gravida.

 

UCB har i yttrande till IGN anfört i huvudsak följande. Det är av största vikt för UCB att vår verksamhet i alla delar sker i överensstämmelse med gällande lagstiftning och reglering och att den i alla avseenden är förenlig med regleringen i LER. Detta gäller i fråga om samtliga marknadsaktiviteter avseende våra läkemedel. Det är även centralt för UCB att produktinformation framförs på en hög vetenskaplig nivå samt på ett balanserat sätt och vi beklagar djupt att anmälande läkare anser att informationen inte levt upp till dessa förväntningar.

 

Enligt regleringen i LER kapitel 1, avdelning 1, artikel 2 utgör den produktresumé som har fastställts för ett läkemedel den sakliga utgångspunkten för informationen om läkemedlet. Vi är medvetna om att detta bland annat innebär att UCB som företag har ett ansvar att säkerställa att all information som lämnas av representanter för UCB vid marknadsaktiviteter har tydlig förankring i gällande produktresumé, i detta fall i produktresumén för Cimzia.

 

Samtliga läkemedelskonsulenter som används av UCB genomgår utbildning för att säkerställa att den information som tillhandahålls är balanserad och i överensstämmelse med gällande produktresumé och även i övrigt förenlig med regleringen i LER.

 

I produktresumén för Cimzia anges i punkt 4.6 såvitt avser graviditet och amning bland annat att Cimzia endast ska användas under graviditet om det finns ett kliniskt behov samt att Cimzia kan användas under amning.

 

Läkemedelskonsulenten har vid mötet använt bilder vid presentationen. Som framgår av bifogade kopior av presentationen anges uttryckligen, såvitt avser behandling med Cimzia,  att ”CIMZIA should only be used during pregnancy if clinically needed” samt ”CIMZIA can be used during breastfeeding” (bild 2) i enlighet med produktresumén.

 

Vidare redovisades Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid psoriasis (bild 11). I texten anges bland annat att ”Åtgärden kan vara ett alternativ för personer som vill bli gravida, är gravida eller ammar”, varefter det i texten direkt nedanför anges ”Cimzia should only be used during pregnancy if clinically needed”. Informationen är hämtad från Socialstyrelsens nationella riktlinjer sid. 33–34.

 

Det är UCB:s uppfattning att ifrågavarande presentation har stöd i gällande produktresumé för Cimzia samt att informationen i presentationen korrekt återspeglar det som anges i Socialstyrelsens behandlingsriktlinjer samt SSDV:s behandlingsrekommendationer.

 

I tillägg till ovan kan även nämnas att det i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation avseende läkemedelsbehandling av psoriasis och psoriasisartrit anges bland annat följande (sid 14): ”Certolizumab är en TNF-hämmare som helt saknar Fc-fragment med ingen eller minimal placentatransport. Vid stark klinisk indikation för behandling med TNF-hämmare genom hela graviditeten är certolizumab pegol att föredra (rekommendationsklass IIa).” samt ”Bäst data för behandling med biologiska läkemedel under amning finns för certolizumab pegol, där studier inte visar detekterbara nivåer i modersmjölk.”

 

Som anförts har UCB noggrant gått igenom det som anges i anmälan. UCB har även diskuterat anmälan med berörd läkemedelskonsulent. Med anledning av det som anges i anmälan vill UCB framföra följande.

 

Syftet har inte varit att ”hårdsälja Cimzia som godkänt och rekommenderat vid graviditet och amning”. Så har heller inte skett. UCB:s anställda och konsulter kommer att fortsätta att utbildas för att säkerställa att risk för missuppfattning inte föreligger framöver.

 

UCB vill i detta avseende även peka på att anmälaren inte synes ha noterat den information som faktiskt finns i produktresumén om att Cimzia endast ska användas under graviditet om det finns ett kliniskt behov samt att Cimzia kan användas under amning, samt relaterad information i Socialstyrelsens behandlingsriktlinjer, SSDV:s behandlingsrekommendationer samt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer, vilken information tydligt redovisades vid mötet. Slutligen hänvisades i presentationen till SSDV:s behandlingsrekommendationer av behandling av systemisk psoriasis (bild 12).

 

På bild 12 anges att ”Biologisk behandling bör om möjligt avslutas vid påvisad graviditet. Djurstudier och klinisk erfarenhet har hittills inte kunnat belägga några teratogena risker vid behandling med TNF-hämmare (>2500 graviditeter) men data är fortfarande otillräckliga för att TNF-blockad under graviditet generellt skall kunna rekommenderas. Vid svår psoriasis kan dock behandlingen fortgå med TNF-hämmare, men helst avslutas före graviditetsvecka 30 eftersom transporten av antikroppar (lgG1) över placenta äger rum framför allt under 3:e trimestern. Certolizumab är en TNF-hämmare som helt saknar Fc-fragment och binder därmed ej till den neonatala Fc-receptorn för lgG med ingen eller minimal placentatransport. Vid stark klinisk indikation för behandling med TNF-hämmare genom hela graviditeten så är certolizumab att föredra. Om exponering med TNF-blockad har skett i sen graviditet ska levande vaccin till barnet undvikas de första 7 levnadsmånaderna. Bäst data för behandling med biologiska läkemedel under amning finns för certolizumab och adalimumab där studier inte visat detekterbara nivåer i modersmjölk.” Informationen är hämtad från SSDV:s behandlingsrekommendationer sid. 32.

 

Sammanfattningsvis är det UCB:s uppfattning att den information som har lämnats vid mötet har behandlat olika aspekter av produktresumén inklusive effekt, säkerhet och överväganden av behandling under graviditet i de fall det finns kliniskt behov samt att detta står i överenstämmelse med regleringen i LER.

 

UCB:s powerpointpresentation bifogas.

 

Den 1 oktober 2020 beslutade IGN att hänskjuta ärendet till NBL för bedömning med stöd av punkt 23 och 25 i arbetsordningen för IGN och NBL.

 

Anmälaren har i svar på UCB:s yttrande anfört i huvudsak följande. Jag ser inget i företagets efterhandssvar som ger dem formellt stöd för det säljbudskap eller de säljargument som förmedlades. Ett företag får inte under någon omständighet sälja ett läkemedel med budskap såsom "säkert" eller "rekommenderat" till gravida, utan att kunna ge mycket bra kliniska referenser och studiestöd för sitt påstående. Företaget bemöter inte att säljaren använt auktoritetsargument från både myndigheter och specialistförening med orden "godkänt" respektive "rekommenderat".

 

De citat eller referenser som ges i företagets svar redovisades inte av säljaren, inte ens heller efter upprepad fråga om vad påståenden om säkert vid graviditet grundade sig på, så redovisade han inte någon av dessa (bristfälliga) referenser eller argument som företaget nu skriver.

 

Jag läste även upp produktresumétexten om Cimzia och information om gravida och Cimzia från den normalt pålitliga källan "Janusinfo" till säljaren och frågade om det var denna text som han stödde sig på i sina påståenden om "godkänt" och "rekommenderat" till gravida. Då sa han att de källorna inte hade uppdaterat de texterna (SPC) och att Janusinfo var "långsamma".

 

Läkemedelssäkerhet vid graviditet är alltför allvarligt för att kunna låta detta passera. Teoretiska molekylmodeller utan kliniskt stöd i studier eller läkemedelsgodkännande dokumentation, kan aldrig ge ett företag rätt att sälja ett läkemedel såsom säkert för gravida. Inte heller ge dem rätt att med molekylteori som grund sälja sitt läkemedel såsom säkrare än konkurrenternas preparat hos gravida.

 

Företagets svar bekräftar att företaget fullt ut stödjer säljaren i sin försäljningsstrategi att sälja Cimzia såsom säkert för gravida och att de säljer Cimzia såsom säkrare än konkurrenternas preparat för gravida kvinnor. Svaret bekräftar även att detta budskap har förts ut i många sammanhang, till många förskrivare, vilket nu sammantaget måste beaktas i eventuell påföljdsbedömning för företaget.

 

UCB har i yttrande till NBL anfört i huvudsak följande. Vi vidhåller i alla delar vad vi har redovisat i vårt yttrande till IGN. Tvärtemot vad anmälaren synes göra gällande måste information om behandling av vuxna som lider av plackpsoriasis även kunna innefatta information om de speciella överväganden som kan gälla för kvinnor, förutsatt att den information som lämnas har stöd i produktresumén. I enlighet med vad vi har redovisat i yttrandet till IGN, har den information som berör behandling under graviditet tillhandhållits tillsammans med uttrycklig informationen i enlighet med lydelsen i gällande produktresumé, det vill säga att Cimzia ska användas under graviditet endast om det finns ett kliniskt behov.

 

Såvitt avser anmälarens påstående att “de säljer Cimzia som säkrare än konkurrenternas preparat för gravida kvinnor” vill UCB betona att det aldrig har varit del av UCB:s strategi att göra gällande att Cimzia är säkrare för gravida kvinnor än konkurrerande läkemedel. Läkemedelskonsulenten har bekräftat till UCB att så inte heller skedde på ifrågavarande möte.

 

För UCB Pharma AB är följsamhet till LIF/LER centralt och något vi hanterar med yttersta seriositet. Den aktuella presentationen används inte längre och vi håller för närvarande på att producera en ny kampanj som bör undvika potentiella liknande missförstånd i framtiden. I den nya presentationen har redovisningen av rekommendationer förtydligats och information från Janusinfo inkluderats. Alla anställda har fått ytterligare utbildning i kommunikation och dessutom vid två tillfällen fått ytterligare utbildning i fråga om relevant data avseende kvinnor som lever med plackpsoriasis. I tillägg till detta och redan befintlig utbildning har vi infört extra utbildning för alla nyanställda i kommersiella roller.

 

NBL:s bedömning

Anmärkningen gäller läkemedelskonsulentens uppträdande när han besökte läkarmottagningen och informerade om läkemedlet Cimzia. Anmälarens kritik går ut på att konsulenten i lovprisande ordalag uttalade att läkemedlet var godkänt och rekommenderat för användning vid graviditet och amning. Enligt anmälarens uppfattning strider uttalandena mot produktresumén, där det framgår att läkemedlet saknar godkännande vid graviditet. Konsulentens uttryckssätt var vidare säljfrämjande på ett sätt som inte kan godtas.

 

UCB har bestritt att konsulenten agerade så som anmälaren påstår och har gjort gällande att konsulentens uttalanden var förenliga med produktresumén och LER.

 

När ord står mot ord på detta sätt måste anmälarens version ha tillräckligt stöd av annan utredning för att den ska kunna läggas till grund för nämndens bedömning.

 

Den utredning som finns i ärendet – utöver parternas redogörelser – är en presentation bestående av ett antal powerpoint-bilder som konsulenten enligt UCB använde vid mötet. Den första bilden visar ett antal personer, bl.a. två gravida kvinnor, och två texter: ”For Her. For Them. For Possibility.” och ”APPROVED for treatment of moderate to severe plaque psoriasis in adults who are candidates for systemic therapy”. På nästa bild redovisas godkända indikationer. Där står bl.a. ”CIMZIA should only be used during pregnancy if clinically needed” och ”CIMZIA can be used during breastfeeding”. Den första av dessa två citerade texter återkommer på en senare sida.

 

I produktresumén för Cimzia står i punkt 4.6 bl.a. ”Cimzia ska endast användas under graviditet om det finns ett kliniskt behov.” och ”Följaktligen kan Cimzia användas under amning.” Dessa två meningar är alltså direkt återgivna i powerpoint-presentationen. Nämnden konstaterar att läkemedlet är godkänt för användning vid graviditet och amning, vid graviditet dock med angiven begränsning.

 

Det saknas anledning att ifrågasätta att powerpoint-bilderna visades under mötet. Bildpresentationen har inledningsvis fokus på graviditet, vilket ger visst stöd för anmälarens påståenden. Men den redovisar också produktresuméns uppgifter om användning vid graviditet och amning. Det är inte visat att dessa uppgifter inte också framfördes muntligen. Annat är då inte utrett än att informationsåtgärden hade stöd i produktresumén för Cimzia.

 

Mot UCB:s bestridande är det inte heller visat att konsulenten i övrigt uttryckte sig klandervärt under mötet. Detta medför att anmälarens anmärkning inte kan vinna bifall.

NBL-avgift 

UCB frias på de punkter som anmälaren har anmärkt mot. Någon NBL-avgift ska inte utgå.

Slutsats

NBL finner inte att UCB har handlat i strid mot god sed på läkemedelsinformationens område på de grunder som anförts.

UCB ska därför inte betala någon NBL-avgift.

_______________________ 

Detta yttrande har avgivits av ordföranden Severin Blomstrand, de företagsanknutna ledamöterna Birgitta Strinnholm, Johanna Blom, Anders Ottenblad och Tinni Lien, de medicinskt sakkunniga Synnöve Lindemalm och Lennart Andrén samt företrädarna för allmänintresset Inge Eriksson, Mårten Lindström och Ingrid Burman.

 

I ärendets behandling har också medverkat vice ordföranden Ingemar Persson och suppleanterna Ove Andersson och Bernt Åslund.

 

 

På bedömningsnämndens vägnar

 

Severin Blomstrand                                       

Emma Renheim

Bilaga

• Powerpointpresentation