Uppföljning av processerna för introduktion av nya läkemedel i Sverige

Mellan 30 och 60 helt nya läkemedel introduceras varje år i Sverige. Det finns en stor variation mellan läkemedlen avseende användningsområde, ytterligare tillförd nytta och förväntad användning. Processerna för att introducera och prioritera läkemedel behöver kunna hantera dessa olika typer av läkemedel. Sedan ett par år tillbaka utvecklas processerna i Sverige av flera organisationer och utifrån olika målsättningar.

LIF har under år 2015 och 2016 arbetat med att ta fram mått för hur processernas effektivitet och måluppfyllelse förändras över tid. Ambitionen är att kunna besvara tre centrala frågor:

  1. Hur effektiva är prioriteringsprocesserna för nya läkemedel?
  2. Hur jämnt introduceras nya, unika läkemedel i olika delar av landet?
  3. Hur mycket varierar användningen av nyintroducerade läkemedel i olika delar av landet?

Uppföljningen finns att ladda ner som Power point-presentation eller som pdf

Baserat på uppföljningen för helåret 2016 drar vi följande sammanfattande slutsatser:

  1. TLV:s och NT-rådets hantering är snabbare för det mindre antal läkemedel som valts ut för att hanteras i de nya nationella processerna - men arbetssättet är administrativt krävande och det tycks saknas tillräckliga resurser för att hantera det stora inflödet av nya läkemedel och nya indikationer. 
    För många läkemedel tar det mer än ett år innan ett första subventionsbeslut fattas. Under 2016 fattade TLV betydligt färre subventionsbeslut för nya läkemedel jämfört med tidigare år. Trots det ökade den genomsnittliga tiden till första subventionsbeslut. Det kan ha flera orsaker - att läkemedelsföretagen avvaktar med att ansöka om förmån i Sverige, längre handläggningstid, fler s.k. clock-stops, fler tillbakadragna ansökningar och att trepartsöverläggningar under 2016 även har använts för att hantera biosimilarkonkurrens för äldre läkemedel (TNF-hämmare). I samband med implementeringen av Landstingens samverkansmodell under 2015 utfärdade NT-rådet rekommendationerna för klinikläkemedel väsentligt mycket snabbare än tidigare. Under år 2016 har endast ett fåtal nya klinikläkemedel prioriterats av NT-rådet, som istället har valt att hantera tidigare ingångna avtal och nya indikationer.
  2. Användningen av nya unika cancerläkemedel tycks etableras mer jämnt i sjukvårdsregionerna under senare år - men skillnaden mellan olika läkemedel och uppföljningstidens längd gör det svårt att redan nu dra slutsatsen att de nya processerna leder till en jämnare introduktion i landet. 
    Under det tidiga 10-talet kunde det ta upp emot två år innan användningen av ett nytt unikt cancerläkemedel etablerats i alla sjukvårdsregioner. Under 2014 och 2015 var skillnaden i tid cirka ett år. I analysen har en ökad användning under ett halvår använts som definition för att användning etablerats. Den uppmätta tidsskillnaden mellan regioner kan därmed komma att öka med längre uppföljningstid, i takt med att fler läkemedel nått etablerad användning i alla sjukvårdsregioner.
  3. Ingen region lägger genomgående mer eller mindre resurser på nya unika läkemedel jämfört med övriga – men enskilda regioner förefaller prioritera olika mellan terapiområden trots en ambition om en mer jämlik och nationell hantering. 
    För att fånga eventuella systematiska skillnader i hur mycket resurser enskilda regioner lägger på nya, unika läkemedel - som har introducerats vid olika tidpunkter under år 2011 till 2016 – har läkemedlen grupperats inom terapiområden. Det finns flera terapiområden där den regionala variationen i vilka resurser som läggs på nya unika läkemedel är mycket liten, men inom vissa terapiområden skiljer sig resursanvändningen åt med mer än 50 procent mellan vissa regioner. Det tyder på att det fortfarande sker många lokala prioriteringar som påverkar patienters tillgång till behandling. Läkemedel för behandling av hepatit C har varit den huvudsakliga piloten för det nya sättet att introduceras läkemedel. Här har även särskild finansiering skjutits till från staten. Kombinationen av effektiva processer och tydlig finansiering förefaller effektiv eftersom det är ett av terapiområdena som uppvisar minst variation i resursanvändning mellan sjukvårdsregionerna.

Se nedan för de analyser som de sammanfattande slutsatserna ovan baseras på. För metodbeskrivning för figurerna, se följande länk.

En presentation med dessa och vissa ytterligare bilder kan laddas ner här.

 

Tabell 1: Prioritering av nyintroducerade läkemedel (2014-2016), försäljning 2016 (mnkr) & antal produkter.

 

 

Dagar mellan godkännande och första rekommendation vs År för första NT rekommendation

 

Figur 1. Nyintroducerade läkemedel i Sverige. Tid från marknadsföringsgodkännande till första subventionsbeslut från TLV. Röd markering: Läkemedel som efter positivt subventionsbeslut får NT-rekommendation. Grön markering: Läkemedel som innan positivt subventionsbeslut får NT-rekommendation (ej avvakta/vänta rekommendation).

Sammanfattande tabell för figur 1 finner du här

 

Dagar mellan godkännande och första rekommendation vs År för första NT rekommendation

Figur 2. Nyintroducerade läkemedel i Sverige. Tid från marknadsföringsgodkännande till första prioriteringsbeslut från NT-rådet. Rekommendationer för redan subventionerade läkemedel samt avvakta-rekommendationer inte inkluderade. Röd markering: Läkemedel som också fått TLV beslut.

Sammanfattande tabell för figur 2 finner du här

 

 

Dagar mellan godkännande och första rekommendation vs År för första NT rekommendation

Figur 3. Nyintroducerade läkemedel mot cancer. Tid från första användning i Sverige till etablerad användning i enskilda sjukvårdsregioner. Endast första läkemedlet i varje klass inkluderad. Endast läkemedel som etablerats i alla regioner, som inte är särläkemedel och vars användningsområde bedöms vara jämnt fördelat i Sverige har inkluderats.

 

 

Dagar mellan godkännande och första rekommendation vs År för första NT rekommendation

 

Figur 4. Nyintroducerade, unika läkemedel. Tid från etablerad användning i första sjukvårdsregion till etablerad användning i alla regioner samt tid mellan första försäljning i Sverige till första nationella prioritering (ej avvakta-rekommendationer från NT inkluderade). Endast läkemedel som etablerats i alla regioner, som inte är särläkemedel, smittskyddsläkemedel, vaccin eller p-piller och vars användningsområde bedöms vara jämnt fördelat i Sverige är inkluderade. Blå rektangel indikerar etablerad användning i alla regioner samt nationell prioritering inom ett år. Färgmarkering indikerar introduktionsår för enskilt läkemedel. Figuren har flera felkällor, bland annat observationsbias avseende tid från introduktion. Figuren ska framförallt ses som en principbild för vad som kan anses vara ordnat införande av ett läkemedel, samt vilka läkemedel som då kan sägas ha introducerats på ett geografiskt ordnat sätt.

 

 

Dagar mellan godkännande och första rekommendation vs År för första NT rekommendation

Figur 5. Nyintroducerade, unika läkemedel. Sammanräknad resursåtgång för olika terapiområden (AUP per invånare) i enskilda sjukvårdsregioner relativt riksgenomsnittet. Årtalet anger år för introduktion för första läkemedel som inkluderats i gruppen. Endast läkemedel som inte är särläkemedel, smittskyddsläkemedel, vaccin eller p-piller och vars användningsområde bedöms vara jämnt fördelat i Sverige är inkluderade. Figuren har flera felkällor, bland annat kan den beräknade resursåtgången påverkas av mindre variationer i pris för enskilda rekvisitionsläkemedel mellan landsting.

Metodbeskrivning

Prioriteringsprocessen för läkemedel utvecklas snabbt. Under de gångna åren har de två organisationer som har störst inflytande på hur läkemedel introduceras – TLV och SKL – börjat arbeta allt mer integrerat med gemensamma mål.

Kort bakgrund

Processerna består av flera sammanhängande beslut – förmånsbeslut från TLV, eventuell trepartsöverenskommelse kopplad till förmånsbeslutet och NT-rådets rekommendation. Målsättningen är "en jämlik och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning för alla patienter i hela landet. Värdefulla läkemedel ska nå patienterna utan onödigt dröjsmål". Det finns dock en risk de målen delvis motverkar varandra. Det finns därför behov av att utvärdera om processerna bidrar till att beslut fattas snabbare, att läkemedel introduceras utan dröjsmål och att användningen blir jämlik.

LIF har följt upp processerna och utvärderat hur tidpunkt för subvention och/eller rekommendation från landstingen påverkar introduktionen.

LIF presenterade den första uppföljningen av det ordnade införandet av nya läkemedel i januari 2015 och under tiden därefter har metoden för uppföljning utvecklats i dialog med företrädare för NT-rådet. Årets uppföljning finns både på webbsida samt som Power point och pdf.

Metodbeskrivning

Identifiering av nyintroducerade läkemedel.

Försäljning per år uppdelat på försäljningssätt för godkända läkemedel per preparatnamn inhämtades från e-hälsomyndigheten.

Information om läkemedlet (godkännandedatum, särläkemedelsstatus) lästes in från EMA för centralt godkända läkemedel samt från VARA för övriga.

År för första försäljning i Sverige identifierades för enskilda ATC-koder samt för enskilda preparatnamn.

Läkemedel vars ATC-kod började säljas tidigast år 2011 samt vars huvudsakliga försäljningssätt inte var egenvård (n = 233) valdes ut för vidare analys.

För de utvalda läkemedlen inhämtades följande information:

  • Försäljning under år 2011 till 2016 från e-hälsomyndigheten. Upplösning: månad, landsting, preparatnamn. Mätvariabler: AUP, Doser, DDD och antal förpackningar.
  • Prioriteringar från NT-rådet och från TLV (beslut) via sökning på respektive webbsida. Även offentliggjorda negativa subventionsbeslut från TLV inkluderades.
  • Indikation samt särläkemedelsstatus. Från EMA för centralt godkända läkemedel samt från produktresume för ej centralt godkända. För varje indikation identifierades en förenklad indikation/terapiområde.
  • Om de sjukdomar läkemedlet används för kan bedömas vara mycket olika fördelat i Sverige.
  • Om det sedan tidigare (innan 2011) bedöms finnas läkemedel med liknande verkningsmekanism och effekt tillgängliga på den svenska marknaden (baserat på utredning från TLV eller LV). De läkemedel som saknar tidigare likvärdiga alternativ anges som 'unika'.

För respektive landsting inhämtades följande information:

  • Antal invånare varje år sedan 2011 samt antal invånare över 50.
  • Tillhörighet till sjukvårdsregion.

All information sattes samman till ett dataset. Rullande medelvärden för försäljning över tid (AUP och förpackningar) beräknades.

Etablerad användning av ett läkemedel i en region eller i ett landsting definierades baserat på en ökande användning i tre efter varandra följande 2-månadersperioder. Tidpunkt för etablerad användning för respektive läkemedel - i respektive region/landsting - beräknades.

För varje enskild produkt identifierades tid till prioritering från TLV (positiv eller negativ) och/eller NT (positiv eller negativ, 'vänta'-rekommendationer inkluderades inte). Tid till positivt subventionsbeslut från TLV. Tid för introduktion (första försäljning) i Sverige. Tid för första etablerade användning i en region. Tid för etablerad användning i alla regioner.

Figur 1. Tid till prioritering TLV

Alla nyintroducerade produkter som fått subventionsbeslut från TLV från 2012 och framåt samt där tid från godkännande till första beslut understeg 2000 dagar inkluderades. Bakgrund till begränsning till 2000 dagar är att det annars finns risk för observationsbias avseende tid; ju senare år för prioritering bland nyintroducerade läkemedel 2011-2016 ökar risk för lång tid till prioritering. Tid från marknadsföringsgodkännande till subventionsbeslut redovisas som boxplot och enskilda preparat uppdelat på år för första beslut från TLV. Antal enskilda produkter per år anges.

Felkällor: Det är inte möjligt att särskilja tiden till dess att företaget ansöker till TLV från myndighetens handläggningstid. Handläggningstiden innehåller även s.k. clock-stop och kan därför inte jämföras med den lagstadgade handläggningstiden på max 180 dagar. Analysen tar inte hänsyn till att vissa ansökningar till TLV dras tillbaka av företag i det fall TLV:s initiala bedömning är att ansökan ska avslås.

Figur 2. Tid till prioritering NT-rådet

Alla nyintroducerade produkter som fått prioriteringsbeslut från NT-rådet från 2012 och framåt där tiden från godkännande till första beslut understeg 2000 dagar inkluderades. Läkemedel som fått positivt subventionsbeslut innan NT-rekommendation inkluderas inte i analysen. Rekommendationer av typen 'vänta/avvakta' inkluderas inte i analysen. Tid från marknadsföringsgodkännande till subventionsbeslut redovisas som boxplot och enskilda preparat uppdelat på år för första rekommendation från NT-rådet. Antal enskilda produkter per år anges.

Felkällor: Analysen tar inte hänsyn till att NT-rådet (och underlag från TLV) utvärderar flera av läkemedlen upprepade gånger då nya indikationer tillkommer.

Figur 3. Tid från introduktion till etablerad användning i enskilda regioner.

Alla nyintroducerade, unika läkemedel mot cancer som inte är särläkemedel inkluderades. De läkemedel som introducerats som andra eller tredje alternativ i en klass läkemedel exkluderades också (t.ex. Xtandi). Endast läkemedel som uppnått etablerad användning i alla regioner inkluderades. Tid från första användning i Sverige till etablerad användning i enskilda regioner beräknades och inkluderades i figuren. Data redovisas som box-plot och som uppgifter om enskilda produkter.

Felkällor: Metoden utgår från definitionen av etablerad användning enligt beskrivning ovan. I de fall produkten har låg användning kan det leda till stor påverkan av slump i när ett preparat uppnår etablerad användning.

Figur 4. Plot: Tid från introduktion till etablerad användning och tid till första prioritering för enskilda produkter.

Endast läkemedel som etablerats i alla regioner, som inte är särläkemedel, som inte kan klassas som smittskyddsläkemedel, vaccin eller p-piller och vars användningsområde bedöms vara jämnt fördelat i Sverige är inkluderade. Tid från etablerad användning första region till alla regioner anges i y-axeln. Tid från första användning i Sverige till första nationella prioritering anges på x-axeln. NT-rekommendationer av typen avvakta inkluderas inte som rekommendation.
Färgmarkering anger år för introduktion i Sverige. Regression är linjär regression av alla ingående punkter.

Felkällor: se figur 3 angående definition av etablerad användning. Data för de preparat som introducerats under år 2015 och 2016 anges också i figuren. Läkemedel som introducerats under dessa perioder och vars tid till etablerad användning blir längre än ett till två år finns ännu inte tillgängliga för analys.

Figur 5. Användning av produkter inom terapiområde i enskilda regioner.

Endast unika nyintroducerade läkemedel som inte är särläkemedel, vaccin eller p-piller och vars användningsområde bedöms vara jämnt fördelat i Sverige är inkluderade. Läkemedel delas upp i terapigrupper baserat på deras indikation. Total försäljning (AUP) för terapigruppen under år 2016 beräknas för riket och enskilda regioner och delas med invånarantalet. Kvoten mellan användning i region och riket beräknas.

Felkällor: Uppdelningen av läkemedel i terapigrupper leder till en generalisering och förenkling. Den beräknade resursåtgången kan påverkas av mindre variation i pris för enskilda rekvisitionsläkemedel mellan landsting.