Läkemedelsförmån

Läkemedelsförmånen är till för att ge patienter skydd mot höga sammanlagda kostnader. När en patient köper läkemedel på recept betalar denne själv hela eller delar av läkemedelspriset. Den del patienten själv betalar blir lägre ju högre sammanlagda kostnader denne har haft för läkemedel under en 12-månadersperiod.

Ett läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen ger patienter i Sverige rätt till högkostnadsskydd, vilket begränsar patientens kostnad för receptförskrivna läkemedel under en 12-månadersperiod till 2 200 kronor per år.

Sedan 2002 omfattas inte alla receptbelagda läkemedel automatisk av läkemedelsförmånen, utan Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) tar aktivt beslut om ett läkemedel ska omfattas av läkemedelsförmånen eller inte.

Läkemedelsföretaget ansöker om att ett läkemedel ska omfattas av läkemedelsförmånen. I ansökan ska företaget visa att läkemedlets pris kan motiveras av det extra värde som läkemedlet tillför patienter, hälso- och sjukvården och samhället i stort. Det gör företaget genom att beräkna läkemedlets kostnadseffektivitet i en hälsoekonomisk analys. Av Lag (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. framgår att TLV:s nämnd – utifrån företagets ansökan – ska bedöma om kostnaderna för användning av läkemedlet framstår som rimliga från medicinska, humanitära och samhällsekonomiska synpunkter, och att det inte finns andra tillgängliga läkemedel eller behandlingsmetoder som är att bedöma som väsentligt mer ändamålsenliga. Bedömningen görs genom en sammanvägning av de grundläggande etiska principerna för svensk hälso- och sjukvård – människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen.

Vanligaste skälen till att ett läkemedel inte omfattas av läkemedelsförmånen

  • Läkemedelsföretaget har inte ansökt om läkemedelsförmån, vilket kan bero på att läkemedlet sällan skrivs på recept utan framför allt används på sjukhus eller för egenvård.
  • TLV har ännu inte hunnit handlägga företagets ansökan om läkemedelsförmån. Myndigheten har 180 dagar på sig att handlägga dessa ärenden.
  • TLV har fattat beslut om att läkemedlet inte ska omfattas av läkemedelsförmånen alternativt uteslutas från läkemedelsförmånen.
  • TLV har efterfrågat prissänkning – för att läkemedlet fortsatt ska kunna omfattas av läkemedelsförmånen – som läkemedelföretaget inte kan möta och därför tas läkemedlet ur läkemedelsförmånen.

Högkostnadsskydd inom läkemedelsförmånen

Högkostnadsskyddet för läkemedel är stegvist utformat. Patienten betalar fullt pris för sina läkemedel upp till 1 100 kronor. Därefter träder följande rabattsystem in:

  • Mellan 1 100 kronor och 2 100 kronor betalar patienten 50 procent av läkemedelskostnaden.
  • Mellan 2 101 kronor och 3 900 kronor betalar patienten 25 procent av läkemedelskostnaden.
  • Mellan 3 901 kronor och 5 400 kronor betalar patienten 10 procent av läkemedelskostnaden.

Om patienten betalat 2 200 kronor inom en 12-månadersperiod för receptbelagda läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen betalar patienten inte mer för sina läkemedel under resterande delen av perioden. Patienten får då ett så kallat frikort. Varje år är det drygt 880 000 personer som får frikort, varav drygt 20 000 av dem får det redan vid sitt första köp av läkemedel.

Patienters kostnader utom förmån

Om patienten använder läkemedel som ligger utanför förmånen kan följande scenarion ske:

  • Om patientens totala läkemedelskostnad under en 12-månadersperiod understiger 1 100 kronor är det ingen ekonomisk skillnad då patienten betalar lika mycket oavsett om läkemedlet omfattas av läkemedelsförmånen eller inte.
  • Om patientens totala läkemedelskostnad under 12 månader är mellan 1 100 kronor och 5 400 kronor får patienten maximalt betala 4 300 kronor mer än om läkemedlet omfattats av läkemedelsförmånen.
  • Om patientens totala läkemedelskostnad under en 12-månadersperiod överstiger 5 400 kronor får patienten betala hela kostnaden för läkemedel som annars varit kostnadsfria.
  • I vissa fall erbjuder landstingen särskild subvention av kostnader för läkemedel som inte omfattas av läkemedelsförmånen.

Prissättning av läkemedel utom förmånen

Det råder fri prissättning för läkemedel som inte omfattas av läkemedelsförmånen. Det innebär att läkemedelsföretaget sätter det pris de önskar och att apoteksföretaget lägger på den marginal som de önskar. Det får till följd att läkemedlet kan ha olika pris på olika apotek.

I det fall då det är ett unikt läkemedel som inte omfattas av läkemedelsförmånen kan landstinget välja att subventionera läkemedlet utanför högkostnadsskyddet för att patienten ska få behandling. Om landstinget inte subventionerar läkemedlet kan det innebära att patienten inte får tillgång till det läkemedlet om det inte är möjligt att betala hela kostnaden själv. I de flesta fall finns det då någon annan behandling som patienten kan få. 

Utbyte och förskrivning av läkemedel

Receptförskrivna läkemedel som inte omfattas av läkemedelsförmånen får inte bytas ut på apotek. Apoteket kan därför inte expediera ett utbytbart alternativ som finns inom förmånen eller expediera ett billigare utbytbart läkemedel utom läkemedelsförmånen.

När ett visst läkemedel inte omfattas av läkemedelsförmånen kan läkaren i många fall istället förskriva ett liknande läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen. I många fall finns det identiska utbytbara alternativ som omfattas av läkemedelsförmånen.

Karolina Antonov Analyschef

HoS kvalitet och finansiering
Prissättning & Subventionsfrågor
Statistik & RWD
Veterinärmedicin