Studentblogg om användning och prissättning av läkemedel

Det finns stor samsyn om att användningen av nya läkemedel är otillräcklig och ojämnt fördelad i Sverige. Det finns även samsyn kring att något måste göras för att komma tillrätta med detta, och att en lösning måste involvera läkemedelsföretagen, hälso- och sjukvården, huvudmännen och de statliga myndigheterna.

När det gäller de konkreta förslagen till lösning på dessa utmaningar förefaller det emellertid finnas en stor och viktig skillnad. LIF skulle beskriva det som att SKL och TLV ensidigt söker lösningar inom läkemedelsområdet som framförallt fokuserar på "prispress" medan läkemedelsbranschen ser att lösningen snarare ligger i att anlägga ett helhetsperspektiv som omfattar samhällsutmaningarna, utvecklingen av sjukvården och innovationsperspektivet.

I ett svenskt perspektiv ligger företagens fokus på att pröva läkemedel i svensk sjukvård innan godkännandet och att säkerställa att svenska patienter får tillgång till läkemedlen när de godkänts. Det svenska företaget representerar det globala moderbolaget i Sverige och talar för Sverige när moderbolaget fattar investeringsbeslut. Företagen är därmed de bästa ambassadörerna för svensk Life Science och allt som kan underlätta ambassadörsrollen kommer att stödja regeringens Life Science-ambitioner. Det som underlättar mest är stabila förutsättningar, tydlighet i myndigheternas handläggning av ärenden och en hälso- och sjukvård som drivs av en tydlig vilja till ständiga förbättringar.

För att stimulera debatten kring det framtida systemet för introduktionen av nya läkemedel i Sverige försöker LIF på olika sätt presentera tankar och idéer från forskare och andra med engagemang i dessa frågor. Som en del i detta har LIF i samarbete med Handelshögskolan i Stockholm initierat två masteruppsatser inom ramen för programmet International Business. Studenterna Lisa Lindgren, Max Sihvonen, Yevgeniya Podolskaya och Aleksandra Dennier, handledda av docent Hans Kjellberg, kommer under våren att arbeta med två parallella projekt med nära anknytning till den utveckling som nu sker i form av TLV:s uppdrag att vidareutveckla den värdebaserade prissättningen av läkemedel och SKL:s nya samverkansmodell för ordnat införande av läkemedel.

Det ena studien fokuserar på hur läkemedelsföretagen påverkas av och anpassar sina strategier till den stora förändring som nu sker till följd implementeringen av den nya modellen för strukturerat införande och uppföljning av nya cancerläkemedel. Modellen har implementerats sedan början av 2015 och har ökat komplexiteten av systemet och därmed försvårat för läkemedelsföretag att samordna sina insatser på den svenska marknaden. Med den ökade komplexiteten påverkar tiden för att få ut nya produkter på marknaden. Förhoppningen är att studenterna genom sitt arbete ska kunna bidra med idéer om hur företag på den svenska marknaden kan anpassa sina strategier till marknadsförutsättningarna, men även bidra till den fortsatta utvecklingen av samverkansmodellen.

Den andra studien tar mer av ett övergripande perspektiv och ska analysera kostnadskontrollen av nya läkemedel i förhållande till läkemedelsanvändningen i stort och övriga insatser inom hälso- och sjukvården. Förhoppningen med denna studie är att kunna bidra till en bredda diskussion kring läkemedelskostnaderna och risken för eventuella långsiktiga suboptimering.

Lisa, Max och Aleksandra har en bakgrund från Handelshögskolans i Stockholm kandidatprogram. Yevgeniya är ursprungligen från Kazakstan och påbörjade till hösten sina masterstudier på Handelshögskolan vilket medför att hennes och Aleksandras inlägg kommer skrivas på engelska, vilket även är det officiella arbetsspråket för båda uppsatsstudierna.

Karolina Antonov Analyschef

HoS kvalitet och finansiering
Prissättning & Subventionsfrågor
Statistik & RWD
Veterinärmedicin

Kontaktperson TLV, Vårdanalys, SBU

Blogg om den svenska hälso- och sjukvården ur ett markandsstrukturperspektiv

Blogginlägg 1

Hej,
Lisa och Max här, mastersstudenter vid Handelshögskolan i Stockholm. För tillfälle skriver vi vår masteruppsats om den svenska hälso- och sjukvården ur ett marknadsstrukturperspektiv.


Vår studie tittar närmare på kostnadskontrollen inom svensk sjukvård med huvudfokus på läkemedel jämfört med kostnadskontroll av andra insatser så som medicinteknik. Ett ämne som visat sig vara präglad av komplexa strukturer och processer, så till den grad att vi flera gånger fått starta om i våra tankeprocesser för att skapa ett bra ramverk för uppsatsen. Det är en utmanande men samtidigt rolig process då det får oss att tänka kring en intressant och viktig del av vårt välfärdssamhälle.


I samband med att vår befolkning blir allt äldre blir utmaningar kring att skapa en effektiv vård allt mer relevant. Över tid har resurs- och kostnadskontroll fått en central roll för hålla de ökande hälso- och sjukvårdskostnaderna nere. Från myndigheters sida finns det alltid ett ansvar att säkerställa bästa möjliga vård för minsta möjliga kostnad men det finns många alternativ och olika idéer om hur detta ska uppnås. I sammanhanget blir det därför relevant att titta på vilka kontroller som behövs och vilka som eventuellt hindrar en effektiv vård. Vilka resurser är rimliga att lägga på utvärdering av läkemedel i förhållande till andra kostnader inom vården som exempelvis medicinteknik? Hur ser utvecklingen ut framöver?


I ett försök att förstå den komplexa verkligheten bokar vi nu in intervjuer och ska bland annat intervju representanter för landsting, SKL, TLV, sjukhusen, läkemedelsbolag, politiker samt andra relevanta aktörer inom området. Utmaningen just nu är att få till en bredd av representanter som ger ett bra underlag för en objektiv studie. Är du insatt i frågan vill vi gärna prata med dig. Vidare arbetar vi främst med att utveckla ett teoretiskt ramverk som kan hjälpa oss sätta våra intervjusvar och research i perspektiv.
Samtidigt som vi har föga förhoppningar om att hitta alla svaren på ovanstående frågor så hoppas vi kunna bidra med nya tankar och ett akademiskt perspektiv på hur vården värderar och utvärderas sina insatser.
Vi kommer återkomma om några veckor med mer tankar och funderingar kring vårt arbete och tar gärna emot kommentarer och funderingar från intresserade via 22071@student.hhs.se.

Lisa & Max

Blogginlägg 2

Hej,
Lisa och Max här igen, studenterna från Handelshögskolan i Stockholm. Nu har vi kommit igång bra med vår research för vår masteruppsats och haft givande samtal med representanter från både TLV, landstingen, SKL, läkemedelsbranschen, Swedish MedTech och sjukhusen.

Vad vi kan se från dessa intervjuer är hur kostnadskontrollen inom svensk sjukvård karaktäriseras av vad som inom akademin kallas för "Wicked problems"; situationer så komplex att planering och beslutsfattande för dessa är svåra eller rent av omöjliga att hitta den "rätta" lösningen till. Ett wicked problem karaktäriseras av att:

  • Kunskapen inom området är ofullständig eller motsägelsefull
  • Antalet människor och åsikter inblandade är omfattande
  • Området präglas av stora ekonomiska kostnader
  • Problemen i området är sammankopplade med andra problem.

För att skapa en så effektiv och bra vård som möjligt utifrån skattebetalarnas pengar har hälsoekonomiska utvärderingar och kostnadskontroll av läkemedel fått en allt mer central roll för att hålla de ökande hälso- och sjukvårdskostnaderna nere då vår befolkning blir allt äldre. The wicked problem i detta sammanhang blir att hitta en lösning på hur detta ska ske - vilka insatser ska göras, till vilken kostnad och omfattning och var i systemet ska insatser ske. Vilken nivå på kostnadskontroll är rimlig för att framöver kunna ha råd att finansiera vården samtidigt som vi undviker risken för suboptimeringar och överdriven läkemedelskontroll?

Med förståelse av systemet som ett wicked problem ser vi att lösningen är en konstant pågående process utan möjlighet att bedömas som rätt eller fel utan snarare uppfattas som bra eller dåligt utifrån subjektiva bedömningar av berörda aktörer. Detta innebär att vi aldrig kommer kunna nå en final lösning för balansen av kostnadskontroll inom hälso- och sjukvården. Däremot finns det goda möjligheter att hela tiden förbättra systemet.

För att kunna förstå detta använder vi oss av en teori som heter markets-as-practices (utvecklad av Hans Kjellberg och Claes-Fredrik Helgesson, 2007). Genom att applicera teorin om markets-as-practices hoppas vi kunna belysa den komplexa marknadsstrukturen på dagens svenska läkemedelsmarknad och visa bakomliggande orsaker till varför läkemedel kostnadskontrollernas på det sätt det gör idag. Men mer om detta vid nästa blogginlägg, vi återkommer om några veckor med mer tankar och funderingar kring vårt arbete och tar under tiden gärna emot kommentarer och funderingar från intresserade via 22071@student.hhs.se.

Lisa & Max

Blogginlägg 3

Hej,
Detta blir vårt tredje och sista blogginlägg då vi passande till sommarens start lämnade in den färdiga versionen av vår uppsats. Överlag är vi väldigt nöjda med våra resultat och oerhört tacksamma för allt stöd vi fått från både handledare, LIF och alla övriga intervjupersoner. Den största utmaningen i skrivandet, var att hantera komplexiteten i ämnet och lyckas avgränsa området på ett tillfredställande sätt.

Summering av uppsatsen:

I vår uppsats kunde vi först och främst konstatera att en lämplig nivå av kostnadskontroll för läkemedel inom den svenska sjukvården är ett s.k. wicked problem, då problemet överensstämmer med flertalet tidigare nämnda karaktärsdrag.

Att försöka lösa ett wicked problem på en marknad jämfört med ett organisatoriskt sammanhang, betyder att ett större antal aktörer med betydligt fler och varierande åsikter är inblandade. Utifrån ett marknadspraktiksammanhang kunde vi fastställa att marknaden för kostnadskontroll av läkemedel kännetecknades av ett stort antal aktiviteter i samtliga tre praktikområden utbyte, normalisering och avbildning (enl. Kjellberg & Helgesson).

I teorin kunde vi se att spänningar mellan aktörer kunde förklaras av att väldigt många skapade sina egna bilder av rådande situation vilket i sin tur skapade en stor diversifiering i tolkningar av nuvarande situation och hur man kan hitta en lämplig nivå av kostnadskontroll.

Vidare undersökte vi om det för tillfälle finns en oproportionerlig kostnadskontroll av läkemedel i jämförelse med andra insatser inom hälso- och sjukvården. Vi begränsade studien till att undersöka skillnader mellan läkemedel och medicinteknikprodukter. I faktiska kostnaderna läggs årligen mer än hälften så mycket pengar på inköp av medicintekniska produkter (≈ 20 miljarder kronor/år) jämfört med läkemedel (≈36 miljarder kronor/år) inom den svenska sjukvården. När vi jämförde detta med de resurser som läggs ned på kontroll av respektive vårdinsats såg fann vi i studien tendenser på att vårdinsatserna inte kontrolleras proportionellt. Exempelvis har:

  • TLV tre läkemedelsenheter jämfört med en medicinteknisk enhet
  • SLL en läkemedelsenhet samt en läkemedelskommitté men ingen motsvarighet för medicinteknik
  • SKL etablerat en samverkansmodell för att gemensamt utvärdera och upphandla läkemedel mellan länen. Även om det finns en plan för att inkludera en liknande struktur för medicinteknik i framtiden, finns ingen sådan motsvarighet idag.

En utförd mediaanalys i studien visade också att medias rapportering om medicinteknik var 91 % lägre än för läkemedel, vilket indikerar ett oproportionerlig fokus jämfört med den faktiska kostnaden.

Efter detta, gick vi vidare för att försöka förklara vad detta skiljaktigheter berodde på. Flera intervjupersoner trodde att orsaken till varför läkemedel är oproportionerligt kostnadskontrollerade byggde både på rationella (t.ex. bästa möjliga vård för lägsta möjliga kostnad) samt irrationella (t.ex. ökad kontroll på grund av perception) orsaker. Med backgrund till detta samt underbyggande data presenterade vi följande anledningar till varför läkemedel granskas oproportionerligt mer än exempelvis medicinteknik:

  • Historisk har fler investering gjorts för att kunna kostnadskontrollera läkemedel i syfte att kunna hantera snabbt stigande läkemedelskostnader, främst under 90-talet. Sådana investeringar har inte gjorts för medicinteknik.
  • Det låga historiska intresset kring kontroll av medicinteknik har också inneburit att det idag finns mindre etablerade rutiner, lägre kunskap och färre regler kring medicinteknik. Förmågan att mäta, kvantifiera och spåra läkemedel är långt mer utvecklad jämfört med medicinteknik.
  • Olika perceptioner läkemedel (samt till viss del branschen som helhet) har också bidragit till skillnaderna i kostnadskontroll.
  • Med detta i åtanke gav vi i studien nedanstående rekommendationer om vad som kan göras för att förbättra situationen för samtliga aktörer. Dvs. hitta bättre lösningar och ökat samförstånd kring vilken kostnadskontroll kan anses vara lämplig för läkemedel inom den svenska sjukvården.
  1. Omvärdera vilka problemlösningsverktyg som behövs
    Idag försöker aktörer ofta hitta en lämplig nivå av kostnadskontroll samt lösa andra sjukvårdsfrågor genom linjära problemlösningsmodeller. Med bättre kunskap om vilken typ av problem det rör sig om, kan marknadsaktörer undvika att använda problemlösningsverktyg som är otillräckliga och hellre använda verktyg bättre lämpade för exempelvis ett "wicked problem".
  2. Omvärdera nyttan av andra marknadsaktörer
    Eftersom alla aktörer, från läkemedelsföretag till politiska beslutsfattare och vårdgivare, kan ha olika agendor, har en uppfattning etablerats där förhandlingarna och interaktioner tenderar att ses som ett nollsummespel, snarare än plus-summaspel. Genom vetskapen att samarbete är nödvändigt för att förbättra situationen krävs inrättandet av en gemensam utgångspunkt för förhandlingar och diskussioner.
  3. Öka förståelsen för hur man hittar en lämplig nivå av kostnadskontroll
    Genom att analysera det nuvarande systemet för kostnadskontroll av läkemedel, samt den historiska bakgrunden om hur systemet etablerats, kan vår studie ge vissa rekommendationer för hur man ska (eller inte ska) kostnadskontrollera inom andra kostnadsområden av sjukvården.

I uppsatsen föreslår vi bland annat att samtliga aktörer bör fokusera på att etablera tydliga strukturer med naturliga mötesplatser på regelbunden basis. Detta bör även kombineras med ständiga gemensamma utvärderingar av tagna beslut på marknaden.

Med detta vill vi tacka för oss och hoppas att vi kunnat bidra med lite tankar och intressant läsning kring utmaningarna inom läkemedelsbranschen med särskilt fokus på att etablera en lämplig nivå mellan kostnadskontroll och investeringar. Hör gärna av er till oss (22069@student.hhs.se) skulle ni ha några frågor eller funderingar.

Tack och trevlig sommar!

Lisa & Max

 

 

Blogg om hur läkemedelsföretagen påverkas av ny modell för strukturerat införande och uppföljning av nya cancerläkemedel (in english)

Blog post number 1

Dear reader,

We are currently in the process of booking interviews with relevant pharmaceutical companies, most of which are the largest players in the Swedish pharmaceutical market. These interviews will be conducted between April 6-17th and interviews with eight companies are already booked, while ten companies in total have received an invitation to participate. The thought behind the interviews is to map the current processes of the companies in the market, their view on the current introduction process and how the recent changes to the system have changed their strategic and operational circumstances. The interviews will naturally be anonymous and the answers will only be tagged with a number, so that when the results are presented in our thesis, at least, the different answers to the different questions can be linked to the same company.

We are also in the process of formulating relevant interview questions. To do this, we are using several frameworks that we think, given what we know so far, will be suitable for assessing the process. Namely, we have understood that the main issue is that the introduction process is still under configuration and for this reason the market circumstances are highly volatile and continuously changing. Hence, it is very difficult for the companies in the market to navigate through the system and continuously adapt to the changing conditions. We will therefor use academic frameworks that deal with company processes under uncertainty and volatile markets.

In our next post, we will describe how the interviews went and our initial findings together with some updates on how the application of our chosen frameworks is going.

Kindest Regards,

Aleksandra & Yevgeniya

Blog post number 2

Dear reader,

Here comes our second update about our progress in writing the Case Research Thesis about the new Swedish introduction process of pharmaceuticals. We have now interviewed seven pharmaceutical companies, all of which are important market players in the Swedish market with varying sizes and strategies. These interviews provided rich insights about the roles of different actors in the current situation, and assisted us in understanding the challenges pharmaceutical companies are facing when navigating through the system - which is currently in a trial and error period and hence constantly changing.

One very distinct and recurring issue that has become clear during the interviews is that global headquarters oftentimes have a hard time understanding the Swedish system, which means that the local subsidiaries need to invest a lot of resources into convincing and explaining the Swedish circumstances. This entails that pharmaceutical companies in Swedish market are pressured from two sides – the complicated Swedish system on the one hand, and restrictions from the headquarters on the other. Therefore, to even start considering current and prospective strategic actions and practices of local subsidiaries in the Swedish market, we will first investigate the degree to which companies have the freedom to choose and adapt their actions to the current situation. To do that we have created a framework using the ideas of Morgan's and Kristensen's (2006) in the article "Types of micro-politics in MNCs". We will use this framework to evaluate the level of pressure from headquarters that the companies are subjected to and the amount of freedom they have to choose their strategic posture.

After analysing the degree of strategic freedom, we will analyse the current strategic postures companies choose in order to handle the highly turbulent market conditions in Sweden. The conducted interviews have confirmed that the introduction system is in fact constantly undergoing modifications, regularly including new processes and new actors, which pull the development into different directions. All of this has contributed to high market uncertainty. In order to assist companies in their future strategic decisions in such a context, we have chosen to build the second part of our theoretical framework around different strategic postures a company can choose when present in an uncertain market. I.e. this framework will provide a mapping of current strategies and potential future improvements given the context.

Our initial analysis has shown that in the Swedish market, certain level of local embeddedness is inevitable, regardless of the degree of strategic freedom the company has, since the introduction process e.g. requires relationship-building with authorities long before actual payoffs. However, the question is what a company is prepared to do beyond that minimum required local embeddedness, i.e. what strategic posture it chooses to handle the highly turbulent market conditions. This strategic posture often is a consequence of the mental model of a certain company. The two extremes that will be used are the strategic posture of a 'influencer' and the strategic posture of an 'adapter'. Using these postures as guidelines, we will evaluate where on the continuum between influencing or adapting each of the interviewed companies lies, and what implications this position has in terms of strategy.

Based on this analysis we will be able to give recommendations on how the companies can improve their strategies given the current situation and also how the process itself can be changed to facilitate the introduction of drugs for companies.

In our next blog, we will write about our final findings and about some of our recommendations.

Until then!

Best regards,

Aleksandra & Yevgeniya

Blog post number 3

Dear Reader,

This is our last blog post about the case research project, where we explored the introduction process of new drugs in the Swedish market. In our thesis we tried to investigate how pharmaceutical companies handle this process and how the current practices can be changed to facilitate market presence for companies.

As you might remember from our previous posts, recent changes in the introduction process of new drugs in Sweden have contributed to increased complexity and uncertainty for the industry in question. Many companies have reported that the current system is not transparent enough, and that they are not able to foresee how their products are assessed in the evaluation and pricing parts of the introduction process. Also, as most pharmaceutical companies in the Swedish
market are subsidiaries of large global companies, their strategic freedom might be constrained by MNC's policies. This has created the situation where pharmaceutical companies are facing a double pressure from the uncertain market environment and the headquarters.

To evaluate companies' strategies and give recommendations given the market peculiarities, we have divided our analytical framework into two parts. First we assessed the strategic freedom of subsidiaries in Sweden, i.e. whether they are given space to manoeuver in the local contexts and can develop distinctive advantages out of their relationships with the institutional context. After that we analyzed companies' strategic posture, i.e. to what extent companies use influencing and/or adapting strategies.

Companies participating in the study appeared to differ a lot in the degree of freedom they have, and hence, to which degree they need to seek permission from headquarters for making decisions and engaging in certain practices. Some companies have proved to be leaning more towards a subversive strategists' posture, while others – have shown more boy scout's characteristics. A number of the companies involved in the study fell in the middle of the continuum of these two extremes. Yet, all of the interviewed companies scored both along the influencing and adapting dimensions, yet, to a varying degree.

The analysis of the findings using two constituents of the theoretical framework (strategic freedom and strategic posture) has indicated that there is a link between being a subversive strategist and an influencer/ non-adapter. Also, it was found that companies who could be classified as boy scouts are also those that lean more towards an adapting/non-influencing posture. Moreover, we found that those companies that lean more towards a boy-scout strategic posture, find it harder to adapt to the local circumstances of the Swedish market. On the contrary, those companies that are more subversive, are much more locally embedded in the Swedish market. This is reflected in their central network position in the Swedish pharmaceuticals industry, the extended knowledge of the processes and improved ability to influence them.

One plausible explanation behind these patterns can be that being locally embedded is a prerequisite for being able to influence the Swedish processes. Hence, we concluded that in order to influence the market, the company must be a subversive rather than a boy scout. Also, given the characteristics of the market, where the necessary data for developing adapting strategies is usually ill-defined or even non-existent, we concluded that pharmaceutical companies should prioritize influencing strategies in the Swedish market (although without neglecting adopting strategies). Choosing this strategic posture, they are less likely to become victims of the uncertain environment, and will have a better chance to co-create it.

Our recommendations follow from these conclusions. We have suggested a list of things a company can do in order to become more subversive and more influencing. These include, but are not limited to:

  • learning how to argue for resources and freedom more effectively by presenting the Swedish market context in a positive manner and pointing out the need to adjust headquarters' benchmarking practices
  • ensuring that headquarters fully understand the realities of the Swedish market, and pushing to prioritize fulfillment of internal (local) goals and performance measures
  • putting a greater emphasis on the relationship-building practices
  • engaging more in different kinds of representational practices and highlighting the societal benefits of the proposed actions
  • contributing to LIF's activities as much as possible and using it as an arena for cooperation with other relevant actors and competitors
  • being more agile and developing several alternative plans for the introduction of drugs
  • splitting responsibilities for introducing new drugs between two managers

We argue that proposed actions will help ensuring that pharmaceutical companies stay in the Swedish market longer and that new companies are attracted to enter the market, offering Swedish patients innovative and efficient drugs. It is also hoped that the proposed adjustments of companies' strategies will enable patients to gain a faster access to innovative drugs.

Moreover, we have also proposed some recommendations that might bring certain improvements to the process of introduction of new drugs in Sweden. The proposed changes are aimed at ensuring that companies would want to stay and invest more in Sweden and that there will be a healthy competition and reasonable price level of pharmaceuticals in the market. The most important areas of improvement we have identified are related to making process responsibility more clear, improving process predictability and transparency, developing longer-term process goals and improving processes within county councils.

We hope that our study has shaded some light to the complexities of the Swedish market for new pharmaceuticals and that some of our recommendations may prove useful for improving the situation in the market for the companies. This will in turn bring greater societal benefits. If you have any questions about the study, please do not hesitate to contact us at 40674@student.hhs.se or 22214@student.hhs.se.

Best regards,

Aleksandra & Yevgeniya