body scroll="yes">

body scroll="yes">

body scroll="yes">

body scroll="yes">

Läkemedelsindustrins
Informationsgranskningsman (IGM)
_____________________________________________________

Beslut i anmälningsärende Dnr  W053/1998
1998-02-15

 

Ärende

Pasteur Mérieux MSD ./. Cortec Medical AB angående en 14-sidigreklambroschyr för Epaxal® - vaccin mot hepatit A.

Anmärkning

Pasteur Mérieux MSD (PM) anmärker på att:

1) Cortec Medical AB (CM) i ovan nämnda broschyr anför hypoteser om eventuella långsiktiga biverkningar av aluminium, något som PM finner irrelevant och vilseledande.

2) Man anser också att CM bör upphöra hävda att deras vaccin ger skydd i 30 år eftersom katalog text endast anger 10 år.

3) Man är dessutom emot att CM hävdar att deras Epaxal vaccinkan ges som boosterdos till alla andra hepatit A vacciner och begär att CM skall anföra vilka hepatit A vacciner som kan ges i boosterdos med Epaxal, eftersom ingen dokumentation finns där detta skulle ha jämförts mellan Epaxal® och Avaxim.

Svaromål

CM anför följande i sitt svaromål 980127:

1) Angående biverkningar från aluminium."Adjuvanseffekt av aluminiumhydroxid beskrevs första gången 1926 och har sedan dess använts i humana vacciner. Två hepatit A-vacciner som marknadsförs i Sverige innehåller aluminiumhydroxid, Havrix 500 mcg Al per dos och Avaxim 300 mcg Al per dos. En injektion med något av dessa vacciner innebär ett avsevärt systemiskt intag avaluminium". Vidare skriver CM: "Toxiciteten hos aluminium har relaterats till olika sjukdomstillstånd, såsom renal dystrofi (Goodman WG, Duarte MEL, Miner ElectrolyteMetab 1991, 17, 221), Alzheimers sjukdom (Good PF et al, Ann Neurol 1992, 31, 286), samt kontaktallergi (Böhler-Sommeregger K. Contact Dermatitis 1986, 15, 278). Rapporterade biverkningar efter injektion av aluminiumhydroxid är granulom (Frost L et al, Allergy1985, 40, 368), sarkom (Hendrick MJ, Brooks JJ. Vet Pathol 1994, 31, 126) samt lokalainflammatoriska reaktioner som persisterar under lång tid (Goto N et al. Vaccine 1997,15, 12)".

CM anser objektivt sett att, "en användning avaluminiumhydroxid som pågått i över 70 års tid ej kan anses uppfylla dagens högtställda vetenskapliga krav på modern vaccinteknologi". Därför pågår, skriverCM, en intensiv forskning kring nya adjuvanser utan aluminium, av vilka virosomal adjuvansär en av de första.

Man konstaterar dock att för vissa vacciner saknas aluminiumfriaalternativ, varför läkare och patient saknar valmöjlighet. Mot denna bakgrund kommer CM framöver informera om rapporterad toxicitet av aluminiumadjuvans med viss återhållsamhet.

2) Angående skyddseffektens duration skriver CM har Läkemedelsverket på basis av redovisade vetenskapliga beräkningar godkänt 10 årseffektduration för Epaxal (Info från Läkemedelsverket, 1997, 6, 77). Med samma beräkningsmetod har CM dokumenterat att skyddet efter vaccination med Epaxal varar >20 år för 74% av de vaccinerade och > 30 år för ca 68% av de vaccinerade, och hänvisar till, Epaxal Berna (Hepatitis A Impfstoff) Schutzdauer gegen klinische HepatitisA nach 2 Impfungen im Abstand von einem Jahr, October 96, Dr Med Ch Herzog, Medizinischerleiter, Dr G Wegmüller, Clinical Research Scientist, Schweizerischer Serum &Impfinstitut Bern.

3) Epaxal som boosterdos efter primärdos med standard hepatitA-vaccin.

"Epaxal kan ges som förnyelsedos till dem som vaccinerats med standard hepatit A-vaccin, Havrix (Herzog C et al, 37th ICAAC, Toronto, Canada, AbstractH-5, Sep 28-Oct1, 1997), vilket kommer förtydligas i vår marknadsföring", skriver CM. Vidare menar CM, att "om det finns dokumentation som visar att Avaxim ej fungerar i vaccinationsschema med modernare hepatit-A-vaccin, såsom Epaxal virosomalthepatit-A-vaccin, bör denna information utan dröjsmål infogas i Avaxim produktresumé och FASS-text".

Avslutningsvis, skriver CM, att den aktuella trycksaken kommer omarbetas och att man då avser väga in anmälarens synpunkter.

Bedömning

1) Aluminium.

CM skriver i sin informationsskrift under rubriken, "Varför är Epaxal® fritt från aluminium?", att Epaxal® orsakar färre lokala biverkningar än aluminium-adsorberade hepatit A vacciner.

Man skriver vidare: "Aluminium stannar dessutom kvar i kroppen efter injektion och det är oklart om detta kan ge upphov till negativa effekter senare i livet". IGM finner att detta är icke bekräftade spekulationer.

Aluminium är ett naturligt förekommande grundämne som viexponeras för via födan men också genom olika utvärtes kontakter, t ex hygienartiklar(deodoranter, schampon). Aluminium absorberas från födoämnen som kokas i aluminiumkastruller. Aluminiumfolie används runt födoämnen. Exempel på födoämnen som innehåller aluminium är spannmålsprodukter, öl, läskedrycker, té, kaffe, och ävendricksvatten. Genomsnittligt dagligt intag av aluminium i Storbritannien har beräknatstill 3,9 mg/dag, varav 0,2 mg från dricksvatten och 0,07 mg från öl (Denner WHB(Chairman) et al; Aluminium in Food, MAFF Steering Group on Aspects of Food Surveillance,Paper 39, 1993, HMSO, London ISBN011 2429629).

Vissa mediciner såsom antacida innehåller aluminium. En enda tuggtablett av kan innehåll 140-225 mg, eller mer, av aluminiumhydroxid.Laboratorieundersökningar har visat att ett dagligt intag av aluminium på upp till 20 mg kan hanteras utan toxiska effekter (Birchall JD et al, Aluminium, Chemical Physiology andAlzheimer´s disease, The Lancet 1988; ii 1008-10).

Faran för systemeffekter, bl a neurotoxiska, har diskuterats tidigare för dialysbehandlade patienter. I Martindale: The Extra Pharmacopoeia (Ed. JEFReynolds et al), Royal Pharmaceutical Society, London, 1996, på sid 1203, kan läsas:"Aluminium accumulation does not generally appear to be significant in patients withnormal renal function taking therapeutic doses of aluminium-containing antacids and thereis little evidence that aluminium containing antacids are a risk factor for Alzheimer´sdisease." Vidare kan läsas: "About 0.1 to 0.5 mg of the cation is reported tobe absorbed from standard daily doses of an aluminium-containing antacid, leading to abouta doubling of usual aluminium concentrations in the plasma of patients with normal renalfunction. Absorbed aluminium is eliminated in the urine.."

En dos Havrix® hepatit-A-vaccin 1ml innehåller 0,5 mg aluminiumhydroxid, vilket ges i engångsdos, för att upprepas först efter 6-12 månader.Man kan inte rimligen hävda i sin marknadsföring att denna ringa aluminiumdos vid ett vaccinationstillfälle, i relation till övrigt dagligt intag via födan eller t.ex.mediciner som antacida, skulle innebära någon signifikant hälsorisk med fara för systemeffekter, och risk för negativa effekter senare i livet.

IGM anser att jämförelsen mellan Epaxal® och andra aluminium-absorberade vacciner därmed är ovederhäftig, osaklig, ej rättvisande och sålunda strider mot artikel 12, närmast 12:2 och 12:3. CM fälls på denna punkt.

Däremot torde det vara klarlagt att Epaxal® ger färre lokalabiverkningar (IGM:s kursivering) än aluminium-adsorberade hepatit A vacciner.

2) Beträffande skyddseffektens duration anges i produktresumén för Epaxal®, daterad 970815, att "primär vaccination med 0,5 ml Epaxal ger skyddande antikroppstitrar hos 78-100% av de vaccinerade i minst 12 månader.Förnyelsevaccination med 0,5 ml Epaxal beräknas förlänga skyddseffekten med minst 10år".

Den av CM angivna referensen bygger på en matematisk modell med skattning av förväntad skyddseffekt vid en viss uppnådd nivå av serokonversion.Tillräckligt lång uppföljningsperiod med provtagningar som visar persisterande HAV antikroppar substansierande den gjorda matematiska extrapoleringen saknas.

IGM anser att marknadsföring ej får bygga på en hypotetisktförväntad skyddseffekt utan anser att de förhållanden som anges i produktresuméen bör följas. CM fälls därför på denna punkt enligt artikel 4:3 och 4:4.

3) Beträffande frågan huruvida Epaxal® vaccin kan ges som boosterdos till alla andra hepatit A vacciner eller ej, kan IGM inte finna att någon dokumentation föreligger som stödjer detta, men ej heller att dokumentation åberopats som motsäger detta. CM frias därför på denna punkt.

Beslut

IGM finner att Cortec Medical AB med ovanstående påtalade marknadsåtgärder har brutit mot artikel 4:2, 4:4 och 12 (12:2 och 12:3) i Regler för läkemedelsinformation, och därmed har handlat i strid med god branschsed på läkemedelsinformationens område och åläggs således att

1) betala IGM-avgift om 50.000 kronor (faktura från LIF:s ServiceAB skickas över senare), och

2) på bifogade blankett bekräfta att man inte avser att upprepa den påtalade åtgärden efter den 4 mars 1998.


Besvärsanvisning

Beslutet kan överklagas hos NBL inom två veckor efter det att beslutet kommit Cortec Medical AB till del.


Med vänlig hälsning
Läkemedelsindustrins informationsgranskningsman (IGM)

Göran Wennersten


Bifogade bilagor